医院感染护理控制体系

医院感染护理控制

医院感染护理控制体系

(一) 医院感染护理控制组织

医院感染护理控制组织实行护理部医院感染控制小组→科室医院感染控制小组二级管理模式。

1、护理部成立医院感染控制小组，由护理部副主任任组长，部分科护士长、护士长任组员，在护理部质量管理委员会领导和医院感染管理部门的业务指导下，对医院感染护理控制工作质量进行监控，定期或不定期地对全院医院感染护理控制工作进行督导检查，将检查结果进行分析、反馈，达到持续改进质量的目的。

2、科室成立医院感染控制小组，由护士长任组长，本科室兼职监控护士任组员。在医院感染管理部门的指导及护理部医院感染控制小组领导下对本科室医院感染护理控制工作质量进行监控。对检查结果及时进行反馈，预防医院感染发生。

形成自控→科控→院控三级质控网络，达到控制医院感染、保障医疗安全的目的。

（二）医院感染护理管理制度

1、在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理部门的指导下，护理部和科室成立医院感染管理小组，对医院感染护理控制工作进行全面质控。

2、制定并落实医院感染护理管理的各项规章制度，严格执行有关技术操作规程和工作标准，有效预防和控制医院感染。

3、配合医院感染管理委员会和医院感染管理部门对护理人员进行预防和控制医院感染的培训工作。护理人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。指导工勤人员掌握有关预防和控制医院感染的基本卫生和消毒隔离知识，在工作中正确运用。

4、刨造条件保证病区工作人员手卫生、诊疗环境条件、无菌技术操作和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染护理相关危险因素进行控制。

5、对医院感染管理的重点部门[手术部(室)、消毒供应中心(室)、新生儿科、产房、血液净化中心、ICU等]、重点环节、重点流程进行重点监控，配合医院感染管理部门实施目标性监测。

6、对医院感染护理管理的各项制度、措施的实施情况进行督查、及时发现问题，分析原因，提出整改措施并指导实施。

7、遵守《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，确保医疗废物安全管理。 8、按照《传染病防治》 等有关规定，做好消毒隔离工作。

9、配合医院感染管理部门，对医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件进行调查，落实应急措施。

（三）病区（护理单元）医院感染兼职监控护士职责

1、在护士长的领导和医院感染管理部门的指导下，负责本病区(护理单元)医院感染护理控制工作。

2、负责监管本病区(部门)消毒隔离工作，督导本病区(部门)。护士认真落实医院感染护理控制制度及操作规范，严格执行医院隔离技术规范，做好相关记录。

3、配合医院感染管理专职人员做好目标性监测等工作。

4、发现医院感染病例和医院感染(含疑似，如不明原因肺炎、手术部位感染、红眼病、新生儿腹泻等)暴发、流行时，及时报告科主任、护士长，督促医师填写医院感染报告卡，报告医院感染管理部门。协助医院感染管理专职人员做好流行病学调查，采集环境卫生学标本，分析感染源及传播途径。针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。

5、参加并负责组织本病区(部门)护士、护理员进行医院感染预防与控制相关知识的学习，做好卫生员、配餐员、陪人、探视人员的卫生管理及宣教工作。

6、提高全体护士自我防护意识，减少职业暴露。负责监控护士职业暴露伤害的危险因素并及时报告。

医院感染预防措施

(一) 内空气的清洁与消毒

保持环境卫生，加强病房的通风、对流，保持室内空气与室外空气的有效交换。自然通风不良或不能开窗时(沙尘天气)，必须安装排风扇(尽量低位)通风。相关室内空气洁净度的标准按卫生部《医院消毒卫生标准环境空气洁净度的要求执行。要求空气尽可能洁净的区域建议采用正压通气；负压通气适宜于特殊污染区，如通过空气、飞沫传播的感染患者的房间；手术部(室)则多采用空气净化层流系统净化空气。

1、空气消毒方法及要求(表7-1) 表7-1 空气消毒方法及要求 消毒方法 消毒要求 开机30分钟后达消循环风紫毒要求。可根据需要外线空气设定自动进入停15消毒器消分钟、开15分钟的循毒 环程序，直至预定时间 开机30分钟可达消静电吸附毒要求。每日消毒式空气消1~2次，每次30~60毒器消毒 分钟 备注 ①良好的通风非常重要，消毒机循环风量≥8倍房间体积(m3/h)，可使=50~60m3的房间达到空气消毒要求，循环风量(m3/h)=正对出风口风速(m/s)×出风口面积(m2)×3600(s)；②必须定时消毒后监测，每周用95％乙醇湿抹管一次；③消毒环境中臭氧浓度<0.2mg/m3 20~30m2的房间内，使用一台大型静电式空气消毒机即可达到空气消毒要求，但对自然菌的平均消除率需经开机2小时后才能达到≥90％的水平 室内有人时 室内无人时 动静态臭每日1~2次，每次氧空气消按厂家说明书要求定时进行空气消毒 30~60分钟 毒机消毒 每日1~2次，要求达臭氧空气到臭氧浓度≥关机后30分钟左右待房间内闻不到臭氧消毒 20mg/m3，消毒时间气味时方可进入 ≥30分钟 ①兼顾紫外线有表面消毒和空气消毒的每日1~2次，每次60 双重作用，可安装在桌面上方1m处；如分钟，按1m3空间装不考虑表面消毒，则可距地面1.5~2m安紫外线灯管瓦数≥装，也可采用活动式紫外线灯照射；②紫外线空 1.5W计算出装灯瓦应定期进行紫外线灯管效果监测，新灯气消毒 数，普通30W灯在管(30w)的照射强度不得低于90~100μ 1m处强度>70μw/cm2，使用中的紫外线灯管照射强度不W/cm2，高强度得低于70μw/cm2，灯管累计使用时间不灯>170μW/cm2 超过1000小时(能否继续使用以强度监测为准）；③紫外线灯管每周用95%乙醇

湿抹1次 熏蒸或喷 雾空气消 毒 终 末 消 毒 熏蒸消毒 臭氧消毒 ①将过氧乙酸稀释成0.5％~1.0％水溶液，以1g/m3计算用量，在60％~80％相对湿度、室温下，加热蒸发，熏蒸2小时或用0.5％过氧乙酸溶液以20ml/m3计算用量喷雾，进行气溶胶消毒，消毒1小时后通风换气；②过氧化氢复方空气消毒剂，按过氧化氢50mg/m3计算，采用喷雾法，在60%~80%相对湿度，室温下作用30分钟后通风换气。 15％过氧乙酸熏蒸消毒，用量7~20mL/m3(1~3g/m3)加等量水加热蒸发，关闭门窗，密闭2小时后开窗通风，用于被芽孢污染房间的处理 采用20m/m3浓度臭 氧，紧闭门窗，作用30分钟，对自然菌的杀灭率达90％以上 ①所有消毒剂必须有卫生许可批件且在有效期内；②消毒时室内不可有人；③熏蒸或喷雾消毒不作为常规的空气消毒方法；④其他空气消毒剂按说明书使用 2、各类环境空气消毒要求

(1)各类普通病房和房间以通风对流为主。

(2)Ⅱ类、属于Ⅲ类环境的治疗室、换药室、注射室、血液透析中心、妇产科检查室、消毒供应中心(室)清洁区、急诊室每日消毒1次。Ⅳ类环境按照区域不同，分区落实通风或空气消毒。

(3)普通手术间，每台次消毒1次，每日终末消毒1次。 (4)洁净区域按层流净化系统规范要求执行。 （二）室内一般物体表面的清洁与消毒

常规清洁消毒的目的旨在清除灰尘，减少微生物从器械、血液、体液及分泌

物到环境物体表面的传播。主张湿式清洁，使用清洁剂可提高清洁的质量，尽量减少使用消毒剂清洁地面、墙面。若有肉眼可见被血液、体液污染的区域，在清洁前要先消毒，用含有效氯500mg/L的84液或O.2％过氧乙酸溶液擦抹或喷洒消毒30分钟后再清洁。病区内清洁卫生要求见表7-2。

表7-2 病区内清洁卫生要求 区域 要求 每个月抹洗1次，患者出院床单位周围墙面彻底抹拭，内墙 无蜘蛛网 每日5扫(上午：上班前、下班前；下午：上班后、下地面 班前；晚班：熄灯前)、2拖(晨、晚间护理后)，每月病房 刷洗1次，保持清洁干燥，无污迹，垃圾篓及时倾倒 每日抹柜面、凳1次，保持清洁，无污迹；患者出院床头柜、凳 后彻底抹洗 门、窗台 每日抹1次，清洁，无污迹 每个月打扫1次(可湿抹处每月抹洗1~2次)，现本色，墙面 无污迹，无蜘蛛网 每日6扫(上午：上班前、晨间护理后、下班前；下午：走道 上班后、下班前；晚班：熄灯前)、4拖(早餐后、上午地面 下班前、下午上班后、晚餐后)，每周刷洗1次，保持清洁干燥，无污迹 地面 每周刷洗1次 水池 每日刷洗1次，清洗3次，无污迹，无饭渣 配餐室 餐具、餐桌、餐餐具餐后清洗消毒，餐桌、餐车每Et刷洗1次， 车 无油迹 潲水桶 每日倾倒及清洗2次，清洁，无臭，无溢出 每日3拖(早、中、晚班各1次)，每周刷洗1次， 地面、墙角 保持干燥，无污迹 治疗桌(台) 操作前用消毒液抹洗桌(台)面，随时保持清洁干燥 治疗室 治疗车(盘)药使用前后湿抹，每班使用完毕及时做好终末料理，无换药室 车 灰尘、无污迹 每周彻底打扫1次，无污迹，无蜘蛛网；窗台每班抹玻璃、墙角 1次 柜内抽屉内 每日清理1次，每周清洁1次，整洁有序 地面 每日2拖，每周刷洗1次，保持干燥，无污迹 墙壁 每半个月抹洗1次，无污迹 办公室 办公桌病历柜每班整理1次，抹拭1次，病历柜每周抹拭1次 （架） 库房 每周大清理1次，清洁无尘，整齐 值班室 每日1扫1拖，整洁有序；每周大清扫 每日清扫，拖地2次；便池用后冲洗并保持清洁， 地面、便池 无污垢；每周大清扫 卫生间 便器架 每日冲洗3次，每周彻底刷洗1次，无垃圾、无

便器 其他 垃圾桶 玻璃窗 天花板 墙壁 空调过滤器 冰箱 污垢、无臭味、干燥 随时倾倒、清洗，每周刷洗、消毒1次，无污垢， 无臭、干燥；传染患者吐泻物、分泌物和其他体液 (如粪、尿、呕吐物、痰液、血液等)先进行预处理 再倒人粪池(无化粪池的医院)，具体是：液体加1/5量的干漂白粉搅拌后加盖作用2小时，固体加2倍量的10％~20％漂白粉乳液搅匀后加盖作用2小时 每班倾倒、清洗，确保清洁、无臭；每周消毒1次 每半个月抹1次，透明，无污迹 每个月打扫1次，透明，无污迹 每个月抹拭1次 每个月清洗1~2次 每周清洁、除霜1次，整洁有序 (三)常用物品消毒、灭菌方法

医疗器械、器具和其他物品根据其危险性分为关键器材、半关键器材和非关键器材。关键器材是指进人无菌组织的器械如外科手术器材和装置、心血管支架、移植物等；半关键器材是指与粘膜和破损皮肤密切接触的器械物品如呼吸机、胃肠镜、体温表等；非关键器材是指不与粘膜和破损皮肤密切接触的物品如床单、墙壁、地面和家且等。消毒灭菌时需要根据其危险性分别采取消毒灭菌措施：对关键器材使用前必须经过灭菌处理，对半关键器材使用前必须达到高水平消毒或中水平消毒，对非关键器材可以不消毒或者达到低水平消毒。常用物品、器械消毒灭菌方法详见表7-3。

表7-3 常用物品、器械消毒灭菌方法 物品或器械 常用消毒灭菌方法 手术器械和用品、换药器械及用具、穿刺针、透析器、灭菌法(灭菌剂或灭菌器)：①首选内镜及附件(膀胱压力蒸汽灭菌；②环氧乙烷气体镜、腹腔镜等)、活灭菌(EO)；③过氧化氢低温等离检钳等；口腔科(牙子体灭菌；④2％碱性戊二醛浸泡科)接触患者伤口10/小时 的器械和用品、血管(介入)导管等 胃镜、肠镜、喉镜、气管镜、支气管镜等必须先清洗、酶洗、再内镜(胃肠道内镜、清洗(高压水清洗腔内，高压气纤维喉镜、支纤镜排除水分)，然后用2%碱性戊等) 二醛浸泡消毒10~45分钟，再清洗，气吹干，置专用储存柜保存备用 氧气湿化瓶及管①采用清洗消毒机(80℃~90℃)备注 浸泡消毒时所浸泡的物品须打开关节，擦干水分后放入，须完全浸入消毒液中，注明浸泡开始时间及结束时间 所有物品器械须先清洗再消毒灭菌，清洗方法符合相关要求 ①湿化瓶必须每日更换,

道、呼吸机管道、自动完成清洗、消毒、烘干，干湿化液应用灭菌水或当日硅胶氧气面罩 燥封闭保存备用；②或先清洗，冷开水；②一次性输氧管用500mg/L含氯消毒剂浸泡30每位患者专用，连续使用分钟后，再冲洗干净，晾干备用；时每班用75％乙醇棉球③氧气表装置采用湿式清洁或擦拭消毒，每日更换或按75％乙醇擦拭消毒 厂家使用说明更换；③呼吸机管道、湿化器管 道48~72小时清洁消毒1次，如有污染、堵塞，及时更换 ①血压计和听诊器可在清洁的基础上用75％乙醇擦拭；②血压计血压计、听诊器及袖带若无污染，每周清洗1次。传染患者袖带专用，一用袖带 若被血液、体液污染时，应用一消毒 500~1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后，再清洗，晾干备用 ①遵循仪器使用说明书清洁消乙醇棉球擦拭时，棉球不 仪器 毒；②如无特殊可用75％乙醇擦能过湿，以免液体流人仪拭消毒 器内损坏仪器 ①消毒方法：浸泡消毒30分钟，清水冲洗擦干备用；②有效碘消毒液每周更换2次，75％乙醇消毒每日①有效碘5000mg/L的消毒剂浸更换，体温表应浸没于消体温表 泡30分钟；②75％乙醇浸泡30毒液中；③盛装容器每周分钟 消毒至少1次；④肛表与口表分容器浸泡消毒；⑤有条件者每位患者专用，每次测量后用75％乙醇棉球擦拭消毒 ①采用清洗消毒机(80℃~90℃)吸引瓶等一人一用一消自动完成清洗、消毒、烘干，干毒，若连续使用，应每日吸引瓶、各种引流燥封闭保存备用；②耐高温者可更换 瓶及标本容器 采用压力蒸汽灭菌；③环氧乙烷灭菌 ①采用清洗消毒机(80℃~90℃)①药杯每周消毒1~2次；自动完成清洗、消毒、烘干，干②患者药杯个人专用，每口服药杯 燥封闭保存备用；②或用周更换 250~500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后，再清洗干净，晾干备用 盛压脉带、输液高压灭菌每周1次 贴、尼龙针的容器 盛聚维酮碘、乙高压灭菌每周2次 醇、戊二醛的容器

餐具 传染患者餐具 婴儿奶具 ①流通蒸汽消毒20分钟(温度为100℃)；②煮沸从水沸腾时算起，不得少于15分钟，干燥储存，24小时更换；③远红外线消毒箱，温度达到125℃，维持l5分钟；④自动冲洗消毒洗碗机消毒 ①煮沸l5~20分钟，然后清洗去污，再煮沸30分钟；②或流通蒸汽消毒30分钟；③或1000mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟(消毒后清水冲洗)保存备用 ①婴儿奶瓶、盛奶容器等奶具清洗干净后，经压力蒸汽灭菌后备用；②奶嘴用清水冲净，煮沸消毒、高温或微波消毒。煮沸消毒时间从水沸腾算起，不得少于15分钟。干燥储存，24小时更换 患者餐具应个人专用 消毒处理后的餐具不得检 出大肠菌群及致病菌 患者餐具个人专用，单独处理 衣服、被褥 ①日光暴晒6小时；②煮沸20分钟；③有明显血液、体液污染时用500~1000mg/L有效氯消毒剂浸泡30~60分钟；若为特异性感染，有效氯含量为1000~2000 mg/L；④床单位消毒机消毒；⑤15％过氧乙酸20mL/m3熏蒸1~2小时；⑥高压蒸汽消毒 痰杯、便器 公共坐式便器 用清洁剂去污，1000mg/L有效氯、有效溴消毒剂浸泡30分钟后冲洗干净，干燥保存备用 500mg/L有效氯或有效溴消毒剂每日消毒1次，保持清洁 抹洗坐板及盖板，再用清水冲洗 ①新生儿、婴儿衣被、尿布单独洗涤，烘干存放；②移植术后患者衣被建议高压蒸汽灭菌；③血液透析患者床单一人一用，妇科检查垫巾一人一巾；④传染病门诊和病区的工作人员与患者衣被，其他科室疑有传染需隔离的衣被须经消毒后送洗衣房，单独洗涤；⑤手术部(室)、介入室布类单独洗涤、消毒 个人专用，每周消毒2次；一次性使用的用毕按医用垃圾处理 (四)消毒灭菌效果监测 1、监测内容与要求 (1)监测内容

1)手术部(室)、重症监护病室、层流洁净病房、产房、母婴室、新生儿病房、导管室、烧伤病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、消毒供应中心无菌区、治疗室、换药室等重占部门空气、物体表面等监测按卫生部相关规范由医院感染管理部门随机进行监测；每季度进行医务人员手卫生监测。

2)各科室每月须对灭菌后的物品进行抽样监测，不得检出任何微生物；对使用中的消毒剂每季度监测1次，其细菌含量必须≤100cfu/mL，不得检出致病性微生物；对使用中的灭菌剂每月监测1次，不得检出任何微生物。

3)各种灭菌后的内镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)，必须每月进行监测，不得检出任何微生物；各种消毒后的内镜(如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)，每季度进行监测，其细菌总数<20cfu/件，不得检出致病性微生物。

4)血液净化系统：必须每月对透析液和透析用水质量进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。透析用水的细菌菌落总数必须≤200cfu/mL；每3个月进行内毒素检测1次，含量<2Eu/mL；透析液细菌菌落总数必须≤200cfu/mL，不碍检出致病性微生物。

5)当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行相关内容监测。

(2)监测要求

1)以上监测内容原则上由医院感染管理专职人员完成，或按各医院感染管理部门的规定，确定人员完成。其他需进行消毒灭菌效果监测的内容由各科室自行监测。如有问题可咨询医院感染管理部门。

2)对超标项目必须认真查找原因，针对问题提出有效整改措施，并进行复查。 3)紫外线灯需定期进行效果检测。用紫外线灯管照射强度仪检测每半年1次；用紫外线强度监测卡监测每两个月检测1次；空气消毒机按说明书进行监测。记录监测内容、方法及结果。

2、环境卫生学监测细菌培养正常指标(表7-4)。 表7-4 医院环境卫生学监测细菌培养正常指标 空气 物体表面 环境类别 范围 (cfu/m3) (cfu/cm2) 参照《医院洁净手术层流洁净手术部(室) 部建筑技术规范》 Ⅰ类 GB50333—2002 层流洁净病房 ≤10 ≤5 普通手术部(室)、产房、婴儿室、早产儿室、普通Ⅱ类 保护性隔离室、消毒供应≤200 ≤5 中心洁净区、烧伤病房、重症监护室 血透室、儿科病房、妇产科Ⅲ类 ≤500 ≤10 检查室、注射室、换药室、医务人员手 (cfu/cm2) ①卫生手消毒监测的细菌菌落总数： ≤10cfu/cm2 ②外科手消毒监测的细菌菌落总数： ≤5 cfu/cm2

治疗室、消毒供应中心清洁区、急诊室、化验室、各普通病室和房间 Ⅳ类 感染性疾病科及病房 — ≤15 备注：1、不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情况下进行相应指标的检测。 2、母婴同室、早产儿、婴儿室、新生儿及儿科病房的物体表面和医务人员手，不得检出沙门菌。 3、医疗用品卫生标准 (1)进人人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。 (2)接触黏膜的医疗用品细菌菌落数≤20cfu/g或≤20cfu/100cm2,不得检出致病菌。 (3)接触皮肤的医疗用品细菌菌落数≤200cfu/g或≤200cfu/100cm2，不得检出致病菌。 4、使用中消毒剂细菌菌落总数应≤100cfu/mL，不得检出致病微生物，无菌物品保存液必须无菌。 5、上述标准参考中华人民共和国国家标准《医院消毒卫生标准GB 15982 —1995》及卫生部《消毒技术规范》(2002年版) 3、消毒灭菌效果的监控方法及频率（表7-5） 表7-5 消毒灭菌效果的监控方法及频率 方法 每包 每日 每周 每月 每季 每灭菌批次 项目 生物法 化学法 压力蒸B-D试验(嗜热脂(包内、包汽灭菌 (预真空) 肪杆菌芽外) 孢) 生物法 生物法(枯干热灭(枯草杆同上 草杆菌黑色菌 菌黑色变变种芽孢) 种芽孢) 环氧乙 同上 烷灭菌 过氧化生物法 氢等离(嗜热脂同上 子体灭肪杆菌芽菌 孢) 生物法 低温甲(枯草杆醛蒸汽同上 菌黑色变灭菌 种芽孢) 化学法化学法细菌含量细菌含量 消毒剂 (含氯消(戊二醛，监测(灭监测(消毒剂、过对内镜及菌剂) 毒剂)

氧乙酸等) 口腔器械灭菌时则要求每日1次) 内镜 化学法(戊二醛) 细菌含量监测(灭菌内镜如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等) 细菌含量监测 细菌含量监测(消毒内镜如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等) 内毒素监测 物理法 (灯管照 射强度每半年1次 细菌含量监测 血液透析液及透析用水 紫外线灯 照射累计时间 医务人 员 手指※ 注：※卫生部《医务人员卫生规范》要求每季度进行手监测的科室有：手术部（室）、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室。血液透析室、烧伤病房、感染性疾病科、口腔科等；其他部门当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应进行采样监测，并要求进行相应致病性微生物的检测。