填表日期： 年 月 日
申请人 学历 拟法定代表人 （身份证号码） 拟企业负责人 （身份证号码） 学历 拟注册地址 拟经营类别 □药 品 □非处方药 □乙类非处方药 拟经营范围 拟营业面积 拟仓库地址 拟仓库面积 联系人 通讯地址 邮政编码 常温库 阴凉库 联系电话（手机）
注：营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。
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