如何培养临床实习医生的心电图分析能力

继续医学教育２０１　５年４局第２９卷第４　Ｓ１　如何培养临床实习医生的心电图分析能力　叶颖，陈华，许祥林　应根据这些特点，不断地给予启发，促进学生主动学习、主动　【摘要】心电图教学一直是诊断学教学的难点。实习医生进入临床后，　进行心电图技能培训是必要的。对如何提高临床实习医生的心电图分　思考　】，如在学习中适时提问教材中未提及的，而实际工作中又　析能力进行探讨。　【关键词】临床实习医师；心电图；教学心得　【中图分类号】Ｇ６４２　４４　【文献标志码】Ｂ　【文章编号】１００４—６７６３（２０１５）０４—００５１—０２　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４—６７６３．２０１５．０４．０３３　心电图学是研究心脏生物电现象的一门学科，熟练地掌握各　种心电图特点是学好本门课程的关键。学好心电图学是每一位医　学生必备的基本功之一，心电图分析技能的考核已成为医学生内　科学考试和职业医师资格考试重要的一部分。然而，一直以来心　电图教学是诊断学教学的一大难点。笔者就近几年临床心电图实　习带教工作中存在的一些问题进行分析并总结经验，旨在提高医　学生的心电图分析能力。　１存在的问题　１．１基础知识掌握不牢靠　临床专业的医学生大三的诊断学课程中开始学习心电图基础　知识，心电图也是诊断学教学中一个重点、难点Ⅲ。心电图学的　理论较为深奥，内容也比较抽象，学生在学习过程中容易把基本　概念混淆一团，在描述心电图特征时张冠李戴，特别是对于心电　产生原理、向量的产生、向量环的形成、导联轴的意义更是摸不　清头绪，这样一来就影响了学生的学习兴趣，导致上课注意力不　集中，回答问题不积极、主动。　１．２考试死记硬背，对所学知识不能灵活运用　由于心电图知识理论性强、内容抽象，学生对其内容通常是　囫囵吐枣，理解不透彻，临到考试时只能采取死记硬背的方法，　对教科书上的理论部分倒背如流，尽管在期末诊断学考试心电图　部分能够得到高分，但是，当医学生们进入临床后，对所学过的　心电图理论知识却不能灵活运用，大部分学生“迅速遗忘”，用　所学心电学知识分析判断心电图的能力不强，一旦给出具体的心　电图病例分析时，就表现出一筹莫展，无从下手。这反映出学生　对心电图知识了解表浅，而对实质性的内容却未能够真正理解。　２采取的改进措施　２．１加强心电图学基础知识的学习　心电学基础知识比较复杂、抽象，涉及到生理学、物理学及生物　化学多门学科，在教学中应强调掌握基础知识的重要性，尽量使用一　些生动、形象的词语来认真、细致地讲解基础原理，或者借助三维动　画效果来说明，使学生理解不同的心电活动变化的产生原理及其相应　的心电波形改变，做到举一反三。当进入临床心电图实习阶段，才能　进一步将理论课堂所学的知识运用到实际的临肃　电图诊断中。　２．２充分发挥医学生的主观能动性，启发想象力　医学生的求知欲望较强，思维活跃，勤于思考，带教老师　作者简介：叶颖（１９８０一），女，主治医师，主要从事心电图临床诊断　和研究工作。　作者单位：贵州省遵义医学院附属医院心电图科，贵州遵义５６３００３　经常遇到的问题，激发学生拓宽思路，积极探索，使学生对心电　图学习产生浓厚的兴趣，引导学生发现问题、分析问题、解决问题。　比如在进行心电图机的操作过程中，经常出现导联连接错误的情　况，我们针对“左右上肢导联电极互换”这种初学者的常见错误，　给学生提出问题，让他们去思考这种错误连接对哪些导联的心电　图形会产生影响，并且受影响的导联具体会发生哪些变化，这样　的图形与“右位心”的心电图图形有哪些异同，以及怎样在分析　图纸过程中发现这些问题并高效率地解决问题。　２－３开展科内小讲座，提高学生的学习兴趣　我科目前轮转的实习同学以临床专业的学生为主，其余少部　分为麻醉和法医专业的学生，我们对每一轮的同学举行一期心电　图实习小讲座，内容包括心电产生原理、正常心电图、窦性心律　失常、早搏、心房肥大、心室肥厚、房室阻滞、束支阻滞、心肌　梗死等，以及常见心电图病例分析。老师在讲解的过程中尽量举　一些形象、通俗易懂的例子，比如，在讲解早搏和房室阻滞时，　可以借助我们生活中的一些类似的现象来说明产生机制，这样学　生更容易理解，更能激发学习兴趣，并在每次授课结束时，提出　一个有趣的思考题，以培养学生课外思考和课外讨论的良好习惯。　２．４借助我科目前的心电图网络资源，进行实战训练，提高实际　分析能力　我科建立的心电图网络系统采用现代网络技术与心电信号数　字化技术相结合，将心电信号采集、传输、分析、储存、报告书　写集于一体，不仅全面提高了我院心电图的诊断水平，而且让　宝贵的心电图教学资源得以保存，同时利于患者的随访和病情　判断　】。医学生能够在带教老师的指导下，通过该系统完成心电　图报告的书写。针对同一患者，同学们可以借助该系统查看患者　以往的心电图报告，并且可以查阅住院患者的临床资料，将心电　图与临床充分结合，保证心电图的分析质量。比如说对于一个急　性心肌梗死的病人，同学们可以了解患者心电图动态演变过程，　根据所学过的心电图理论知识，对心肌梗死心电图图形进行分期　及定位，并与该患临床症状、心肌酶谱以及冠脉造影的结果结合　在一起进行分析，使学生思路清晰了很多，在掌握急性心肌梗死　心电图特征的情况下，对心肌梗死的分期及定位有了深刻印象。　总之，利用我科现有的心电图网络资源，让学生阅读大量的心电图，　甚至一些疑难的心电图，这是提高心电图分析技能的必要过程　。　通过对真实的临床病例来分析心电图，可以激发学生浓厚的学习　兴趣，从而提高学生的记忆力、观察力及创造力。　２．５提高带教老师的业务水平　心电图教学一直是诊断学教学中的难点，心电图学理论知识　比较抽象，而且每个人的心电图表现各不相同，同一种异常心电　图的表现也是千变万化，一个人的心电图不同时期可以有不同的　演变。要想学生在短期时间内能够熟练掌握心电图的基本知识，　能够完成常见心电图的诊断和报告书写，这与带教老师的带教水　平和技巧对学生心电图知识的掌握、运用程度及学习兴趣产生的　５２　Ｃｏｎｔｉｎｕｉｎｑ　Ｍｅｄｉｃａ｜Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ　Ａｐｒｉｌ．２０１５　ＶｏＬ　２９　Ｎｏ　４　影响是至关重要的。带教老师不仅要精通本专业的知识，还要有　丰富的临床经验和扎实的医学基础知识，能够善于用生动、详尽、　精准的文字和语言来表述，同时要不断了解本专业领域的最新进　及其在教学中的应用　１５０－１５１．　临床和实验医学杂志，２００９，８（６）：　［２】　丁晓东，程现昆．心电图教学方法的实践探讨卟基层医学论坛，　２００９（１０）：３６６—３６７　３】　李玫，李蓓蕾，张家友，等．心电图教学现状分析及信息化心　展，加强多方面知识的学习，提高自身综合素质，不断改进教学　［方法，提高教学质量，进而达到提高医学生的心电图分析能力。　电图教学与考核题库的构建【Ｊｌｌ中国高等医学教育，２０１０（７）：　７６－７７，７９．　参考文献　［１】　谢来燕，杨迅，孟几冬．《心电图多媒体教学课件》制作体会　【４］　陈青萍，张凤玲，邓椁谦，等心电图诊断教学中的实践教学体　会［Ｊ】实用心电学杂志，２００９，１８（４）：２９５—２９６　【收稿日期：２０１５一【１１—２７ｌ　超声心动图学规范化培训ｌ教学的探讨　朱永胜，刘丽文，郑敏娟，孟欣，张军，李军，钱蕴秋，周晓东　２培养学员构筑相关临床知识基础　【摘要】超声心动图学是心脏影像学检查中非常重要的组成部分，其　学习和掌握存在一定的难度。我们在多年的超声心动图临床教学和规　范化培训中强调基础理论和临床实践的综合能力培养，将超声诊断原　沟通与交流，掌握与心脏内、外科各种疾病相关的全面、丰富的　理和心脏解剖学知识作为超声心动图学教学的基础，将各种心脏疾病　医学知识，包括各种心脏疾病的发病机理、发病率、病理解剖学、　的病理和血流动力学改变与其超声表现的特点紧密结合，并作为教学　病理生理学以及血流动力学改变、临床其它诊断方法和各种治疗　的重点和难点，通过多媒体课堂教学和临床实践指导，取得了良好的　手段。要求学员牢记作为心脏超声诊断医师必须掌握各种先天性　教学效果。　【关键词】超声心动图；教学；培训；规范化　心脏病和后天获得性心脏病，包括各种非紫绀型和紫绀型先天性　要求学员通过轮转和自学，并主动与临床医生进行经常性的　【中图分类号】Ｇ６４２　【文献标志码】Ｂ　【文章编号】１００４—６７６３（２０１５）０４—００５２—０２　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４—６７６３　２０１５．０４．０３４　心脏病、冠心病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、原发性心肌　病、心内膜弹力纤维增生症、心肌炎、风湿性心瓣膜病、感染性　心内膜炎、心包疾病和心脏肿瘤等疾病的病理特征和超声诊断要　随着我国卫生事业的迅速发展和资金投入的快速增长，中高　点。其中有很多内容需要通过反复学习，强化记忆，比如复杂先　档彩色多普勒超声诊断仪逐渐向二级医院普及，超声心动图逐渐　天性心脏病的解剖分型，瓣膜病狭窄和关闭不全的分级等，但是　成为一项常规的检查心脏结构和功能异常的手段。但是以往基层　医院的超声波检查医生多以从事腹部超声检查为主，很多甚至连　还要特别强调各病种血流动力学改变的理解性掌握，比如心腔变　化与血流量改变的关系，让学员理解什么是心脏收缩的前负荷和　　Ｍ型和二维超声心动图都没有接触过，因此其超声心动图的诊断　后负荷，什么原因可以分别导致左、右心室前、后负荷的改变，前、水平亟待提高。另外现在国内很多医学院校开设了临床影像医学　后负荷的改变的后果，就可以很轻松地记住分流和返流可能造成　　专业，培养了大批影像医学初级专业人才，但是学生在校期间在　哪些心腔和大血管内径改变。超声心动图方面所接受的培训远不能胜任临床工作的要求，上述　３改进教学方法、保障教学质量　１培养学员构建起对心脏解剖结构和切面图像对应关系的空间　两种学员都需要进行超声心动图学规范化培训…。近些年我们对　３．超声心动图学规范化培训的教学模式进行了探讨，发现从以下几　想象力　超声心动图检查由于声窗的，只能选择胸骨旁、心尖、剑　个方面重点进行教学和培养，能够取得良好教学效果。　突下、胸骨上窝等处的切面。又因为心脏长轴是由右上斜向左下，　１重视超声诊断物理学知识基础教学　在培训之处就应该向学员强调超声心动图检查医师必须掌握　因此心脏超声诊查的切面扫查不同于腹部及其他部位，典型切面大　扎实的超声诊断物理学原理包括灰阶超声的成像原理、脉冲和连　都不是横切或纵切面。瘦长体形和较肥胖的患者心脏的位置分别呈　续多普勒检测血流速度原理、彩色多普勒血流显像原理，以及灰　垂位和横位，所以对于每一位受检者，标准切面相对于人体的角度　阶和彩色血流显像的伪像产生的原理等等。譬如纵向衰减效应可　也因人而异。在一些复杂的紫绀性先天性心脏病的超声探查中，为　能导致心尖四腔切面房间隔假性回声失落，因此要求采用剑突下　了显示清楚病变情况还要用到许多非标准切面。只有很好地掌握正　切面或者胸骨旁四腔切面、大血管短轴切面综合观察房间隔是否　常和病理状态下心脏的各种解剖结构及其空间相对位置和相邻与连　有连续中断，因为这些切面上房间隔和扫描线成一定夹角，所以　接关系，以及与扫查切面的角度，才能很好地理解每个切面上所显　较少出现假性回声失落。再譬如彩色多普勒的混叠，可以造成狭　示的心房、心室、大血管及其连接关系。因此要求检查者对心脏解　　窄远端高速血流彩色的翻转，有一些初学者把肺动脉瓣狭窄误诊　剖结构了熟于心，才能运用丰富的空间想象力融会贯通。为动脉导管未闭就可能与此有关。　３－２课堂教学充分发挥现代多媒体教学的优势　超声心动图学对于初学者往往比较抽象、难懂，一些抽象的　概念和机理，学生感到难以理解。如果在教学中只用文字和静态　图片进行讲解，老师也往往感到不易讲清楚。对于种类繁杂心脏　作者简介　朱永胜（１９７０一），男，副教授，副主任医师，研究方向　超声医学。　作者单位　第四军医大学西京医院超声诊断科，陕西西安７１００３２　疾病，特别是紫绀型先天性心脏病，不但心脏解剖结构存在千变