学生版
医生，我口渴！
PBL案例3
2013年12月8日（星期日）和15日（星期日）
案例原创: UCLA David Geffen医学院Alan Robinson（M.D）。 ©2006美国UCLA董事会版权所有。未经UCLA David Geffen医学院书面授权，本案例的任何部分不得以任何形式或通过任何渠道进行翻印、传播或纳入检索系统。 案例翻译与校对: 经UCLA David Geffen医学院授权，浙江大学医学部临床医学专业八年制医学课程委员会PBL工作小组负责翻译与校对。中文案例内容没有浙江大学医学部的允许不得进行任何形式的扩散。 PBL工作小组成员：陈玮琳、金静华、李冬梅、卢韵碧、王琳琳、夏强、张纬萍、张咸宁、张晓明、周俊。秘书：赵孟辉、于晓云。 主校：王梦令（基础）（Last updated：2013/04）。
第一次讨论，第一部分：
这是你到浙江中医药大学附属新华医院重症监护室（Intensive Care Unit）实习的第一天。你去会诊了1例23岁的男性患者。他遭遇了一场车祸，并于前一天被转院到新华医院。
H先生当时正开着一辆SUV行驶在上三高速的山路上，他竟然没有系安全带！快接近猫狸岭隧道时，他一脚踩油门，想快速超过两位远足者（hikers），但由于转弯太快，车翻了。这两人马上走近他，紧急呼叫救护车，将其送进了当地医院的急诊室。H先生的左股骨（femur）和颅底均骨折。情况稳定后，进行了股骨钢针固定，同时静脉输液（IV），并插入Foley导尿管。术后，H先生神志清醒，定向无障碍（he was alert and oriented）。颅骨X-线片检查发现颞骨岩部骨折（a fracture of the petrous bone），但脑神经未受影响，不需要针对颅骨的特别治疗。
你查看了入院记录、当地医院重症监护室的记录及转院记录：
H先生一直静脉输注0.45%的盐水，间歇输5%葡萄糖盐水，6～8 升/天。输液量和尿量对比，每天的尿量为7～9升，尿量每天超过输液量1～2升。饮水量未记录，护士说其床边的水杯每天被多次加满。患者的饮食和能量摄入量足。
在检查患者前，你觉得每天排出9升尿液是否不正常。正常机体是如何代谢每天经静脉输入的6～8升液体呢？
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第一次讨论，第二部分：
你来到H先生床边，亲切地询问病史。他的左腿悬吊着。
出事前，患者健康状况良好，已经3年没去过医院。最近一次看病是因为得了上呼吸道感染（an upper respiratory infection），用了几天抗生素后，便痊愈。
无骨折史。无头部创伤史。此前只在压力大时，偶有头痛。运动适度，锻炼时饮瓶装水。本次住院前，从未感到如此严重的口渴，也没有这么多尿量。
用药史：无。
家族史：家族中无糖尿病或水摄入异常患者。父57岁，患有高血压，需药物控制。母55岁，3年前曾行良性乳腺肿块摘除术。
个人史：不吸烟。每周有几次饮葡萄酒，只在晚餐时。
系统回顾：无异常。
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第一次讨论，第三部分：
由于患者骨折无法坐起，部分体检项目无法进行。呼吸：16次/分；脉搏：82次/分，律齐；血压：100/68 mmHg。
五官：眼球各向运动正常。瞳孔等大等圆，对光反应正常。视力正常，周边视野正常。眼底视盘和血管正常。口腔正常，但唇部稍干。口气无异味。
胸部：由于无法坐起，检查受限。心音正常，呼吸正常，前、后胸部呼吸音正常。
腹部：肠鸣音闻及。无触痛，无肿块。
四肢：检查受限。除石膏固定的左腿外，其余未见异常。
神经病学检查：右腿反射正常，可检测的体表感觉正常，定向无障碍和神志清晰。
综上所述，除骨折和口干外，其他正常。
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第一次讨论，第四部分：
实验室检查结果：
全血细胞计数（CBC）:
血红蛋白 13.5 g/dL
红细胞压积（HCT） 42%
白细胞计数（WBC） 6200；中性粒细胞54%，淋巴细胞38%，单核细胞5%，嗜酸性细胞2%。
血小板 340,000
生化检测：
参考范围
钠144 mEq/L 135-145 mmol/L
氯100 mEq/L 98-108 mmol/L
钾4.2 mEq/L 3.6-5.4 mmol/L
碳酸氢盐 25 mEq/L 20-29 mmol/L (“总CO2”)
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肌酐1.1 mg/dL 0.5-1.3 mg/dL
血尿素氮（BUN） 5 mg/dL 7-23 mg/dL
葡萄糖98 mg/dL 65-110 mg/dL (空腹)
钙9.8 mg/dL 8.7-10.5 mg/dL
血清渗透压293 mOsm/kg H2O 275-295 mosmol/kg H2O.
除一项指标外，上述其他所有结果都在正常范围。
你查看尿袋中的小便，发现尿色淡、清。患者不断要水喝。
你准备和主管医生讨论该病例，首先请护士检查新鲜尿液的渗透压。当你查完房，回到H先生的病房，看到尿检结果已经出来了。尿渗透压为90 mOsm/kg H2O，表明患者尿稀释功能正常，与水的大量摄入相符。
你和主管医生就该病例进行了讨论，尤其询问了患者尿液的排泄是否异常，或只是以正常的方式排出摄入的液体量。
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第一次讨论，第五部分：
你和主管医生计划减少患者的液体摄入量，以观察其尿液浓缩功能。从之前的理论课学习中，你知道在脱水试验中体重下降2%是正常的，最高可达3%，超过5%绝对过多。
根据体重下降2%～3%，你通过计算预测了血钠的升高水平。
你无法准确测量患者的体重，但注意到病案记录上的数字：石膏固定前体重75 kg。因此，你估计其总体液为60%体重（75 × 0.6 = 45 L H2O）。下降的2%体重基本是水，相当于1.5 L水。初始血钠浓度为144 mmol/L，失水1.5 L估计可增至149 mmol/L。
你又和主管护士讨论了你的计划。并与主管医生一起开医嘱，减少患者输液量至维持静脉通道开放的最低输液量，饮水。你告诉护士，限水后患者尿量达到1升时，就马上通知你。护士笑眯眯地答应了。
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第一次讨论，第六部分：
3小时后，护士传呼你，患者已排出了1升尿液。并按你的医嘱进行了快速血清钠和尿渗透压的检测。你向化验室核查，几分钟后，结果显示血清钠 147 mEq/L，尿渗透压95 mOsm/kg。你返回重症监护室和患者交谈。患者头脑清醒，主诉口渴，但无其他不适。你告诉患者，这项测试有助于确定治疗方案，并可能最终减轻口渴，希望他再配合1小时。一小时后，总尿量达1375毫升，快速检测血清钠149 mEq/L，尿液渗透压105 mOsm/kg。
你预约了血浆AVP（精氨酸加压素；ADH，抗利尿激素）水平检测，并静脉注射2微克dDAVP（去氨加压素）（该剂量可使正常人的尿液达到最大浓缩）。允许患者含冰块和少量饮水，但仍维持静脉通道开放的最低输液量。
1小时后，血清钠仍为149 mEq/L，但一小时尿量只有150 ml，尿渗透压增至250 mOsm/kg。后1小时尿量减至60 ml，尿渗透压增至625 mOsm/kg。
尽管AVP水平尚未恢复，你已完全确定该患者问题所在，知道该如何对症下药了。
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第二次讨论，第一部分：
你胸有成竹地认为，H先生患有尿崩症（diabetes insipidus），口渴机制正常。你要求继续维持静脉通道开放的最低输液量，同时允许患者随意饮水。你请求护士每小时检测尿渗透压，一旦尿量超过150 ml/h，立刻通知你。因为那时dDAVP的效用已经消退。你全天定时观察患者。8小时后发现，患者每小时尿量为150 ml。检测患者尿渗透压为250 mOsm/kg H2O，血清钠为144 mEq/L。患者告诉你虽然仍然有点口渴，但比试验结束时好多了，患者感到“身体正在慢慢恢复健康”。
最近8小时的记录显示，患者尿渗透压未超过625 mOsm/kg。当你看到实验室检测结果时，你准备查阅关于尿最大浓缩能力的上课笔记，因为对正常肾脏来说，625 mOsm/kg似乎依然过低。你决定复习相关的生理学知识。
你开了医嘱，每8小时口服一次dDAVP，继续监测尿量。
第2天，你发现患者对dDAVP的反应甚佳，尿量已经达到400-700ml/8h，最近一次血清钠142 mEq/L。
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第二次讨论，第二部分：
几天后，你和主管医生再次与患者进行交谈。病历记录显示，血清AVP小于0.1 pg/ml，无法测出。患者每8小时口服一次dDAVP，尿量正常，约1～1.5 L/d。患者很高兴见到你，连连称赞你开的dDAVP减轻了他的口渴症状。他已经不需要静脉输液了。他很开心，口渴感已经正常，吃饭也正常了，感觉相当不错。
患者已经被转出ICU，住进普通病房。实验室化验结果如下：
血红蛋白 12 g/dl 钠 140 mEq/L
红细胞压积 39％ 氯 100 mEq/L
白细胞4100，分布正常。 钾 3.5 mEq/L
BUN 12 mg/dl 钙 9 mg/dl。
你提醒主管医生，3天前患者的尿渗透压有问题，最高仅为625 mOsm/kg，当你复习生理学知识后，你了解到正常人能够浓缩尿液到900～1200 mOsm/kg。你怀疑患者的肾可能不正常，因为几天前还达不到这个浓缩水平。现在是否仍有必要再对他进行尿浓缩功能的检查呢？
主管医生赞同你的看法。你与患者又进行了一次交流。你向他解释说，在第一次检查中，尿液浓缩仍然没有达到预期水平，是否愿意再配合进行一段时间的限水试验，以明确尿液浓缩能力。在第一次服用dDAVP前，尿渗透压为150。你给患者服用了常规剂量的dDAVP，并请他在接下来的几个小时里不要喝任何饮料。然后每小时收集尿液，进行尿渗
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透压检测。
尿渗透压检测结果如下：
1小时400 mOsm/kg H2O
2小时1150
3小时1150
4小时1100
你马上跑去告诉H先生，他现在可以开始正常饮食了！护士调皮地向你眨了眨眼，并竖了竖大拇指。比你高几届的、已毕业留院工作的师兄嚷着要请你吃饭。你差点掉下眼泪，不由自主地想起了在滨江校区灯下奋力查找资料、撰写和上传LI的日日夜夜！这时才彻底明白当初的PBL案例学习课是多么受益匪浅！
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