材料/构配件进场报验单（承包[ ]材验 号）
合同名称:西汉水陇南市西和县卢家庄至赵家沟段防洪工程 合同编号:XHS-XH-LXFH-01 承包人：甘肃省水利水电工程局
致：甘肃省水利水电工程建设管理咨询中心西汉水陇南市西和县卢家庄至赵家沟段防洪工程监理部
我方于 2014 年 3 月 1 日进场的工程材料/构配件数量如下表。拟用于下述部位：
1. 堤防现浇砼基础 ；2. 堤防现浇砼护坡 ；3. 堤防现浇砼压顶 。
经自检，符合技术规范和合同要求，请审核，并准予进场使用。
附件：1.出厂合格证； 2.检验报告； 3.质量保证书； 4
| . |
| 序号 | 材料/构配件名称 | 材料/构配件来源、产地 | 材料/构配件规格 | 用 途 | 本批材料/构配件数量 | 承包人试验 | 材料/构配件进场日期 |
| 试样来源 | 取样地点、日期 | 试验日期、操作人 | 试验结果 |
| 1 | 水泥 | 成县 | 32.5级 | 堤防现浇砼 | 200吨 | | | | | |
| 2 | 砂子 | 瓦坝砂场 | 5mm以下 | 堤防现浇砼 | 1000m³ | | | | | |
| 3 | 石子 | 瓦坝砂场 | 5-40mm | 堤防现浇砼 | 1500m³ | | | | | |
| 4 | 聚硫密封胶 | 天水 | | 堤防伸缩缝 | 10m³ | | | | | |
| 5 | 闭孔聚乙烯泡沫板 | 天水 | | 堤防伸缩缝 | 220㎡ | | | | | |
承包人：甘肃省水利水电工程局 负责人： 日期： 年 月 日 | 监理机构： 专业监理工程师： 日期： 年 月 日 |