卫生监督协管巡查记录表
（生活饮用水卫生）
被监督人 法定代表人／负责人
地 址 水源类型：□地表水 □地下水
联系电话 供水人口（万人）：
巡查中发现如下问题：
1、是否建立生活饮用水卫生管理制度。（ ）
2、是否有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。（ ）
3、是否索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。（ ）
4、是否在水源防护地带设置固定的告示牌。（ ）
5、是否配备水净化设施、设备。（ ）
6、是否配备消毒设备、设施。（ ）
7、直接从事供、管水人员是否取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。（ ）
8、是否本年度水质检测报告书。（ ）
被监督人： 卫生监督协管员：
年 月 年 月
日 日