申请人：________________性别：_______________年龄：________________住址：________________被申请人：_________________公司法定代表人：________________地址：________________
申请要求：
1.裁决被申请人支付申诉人工资 ________________ 元。
2.被申请人承担仲裁费用。
理由与事实：
_________________
此致
________________劳动仲裁委员会
申请人：_________________
________________年 ________________ 月 ________________ 日