申请人姓名：______________
性别：______________
出生年月：_________________年_____月_____日
民族：______________
住址：_________________
邮编：______________
电话：_____________
工作单位：______________
邮编：______________
电话：_____________
被申请人名称：_________________
住所地：_________________
邮编：______________
法定代表人：_________________
职务：_________________
电话：_________________
请求事项：_________________此处写明事由及申请赔偿款项和金额。
此致
__________劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________
_________________ 年_________________月_________________日
附：申请书副本2份，身份证复印件一份