申请人：________________性别：_________________年龄：_________________住址：_________________被申请人：_________________公司法定代表人：_________________地址：_________________
申请要求：
1.裁决被申请人支付申诉人工资 _________________ 元。
2.被申请人承担仲裁费用。
理由与事实：_________________
此致
_________________劳动仲裁委员会
申请人：_________________
_________________年 _________________ 月 _________________ 日