__字第__________号
，男，_____________年_____月______日 出生，现住__________，
，女，_____________年_____月______日 出生，现住__________
被收养人：____________，男(女)，_____________年_____月______日 出生，现住__________
送养人：____________，男，_____________年_____月______日 出生，现住__________
兹证明收养人______、______夫妇与被收养人______的生父母______、______商定，[并征得被收养人______的同意，]由______、______收养______为养子(女)。收养人、送养人已自愿放弃《中华人民共和国》第四章规定的请求解除的权利，保证不解除该收养关系。其收养符合《中华人民共和国收养法》，收养关系自__________)年)月______日 依法登记之__________日 起成立，并不可撤销。______为______的养父，______为______的养母。(______改名为______。)
中华人民共和国__________省__________市公证处
公证员(签名)
月______日