1435例心脏瓣膜置换术临床分析

中国实用医刊２０１３年８月第４Ｏ卷第１５期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ａｕｇ．２０１３．Ｖｏ１．４０．Ｎｏ．１５　・９・　１４３５　Ｎ，ｂ脏瓣膜置换术临床分析　胡振东　【摘要】　目的　总结心脏瓣膜病患者瓣膜置换术的临床经验。方法回顾性分析２００５年３月至２０１２年９月　１４３５例心脏瓣膜置换术患者的临床资料，风湿性心脏病１２１９例，其他原因２１６例；ＮＹＨＡ心功能分级：Ｉ级５８例，　Ⅱ级３２２例，Ⅲ级９９３例，Ⅳ级６２例；手术二尖瓣置换８６７例，主动脉瓣置换２５３例，二尖瓣联合主动脉瓣置换３１５　例，三尖瓣置换２例，同时三尖瓣成形３２９例，冠状动脉旁路移植２８例，左房血栓清除６３例。合并其他手术１４例。　结果本研究手术早期死亡２４例（Ｉ．６７％），以低心排综合征和心律失常最常见，占死亡原因的５０％。手术早期并　发症：各种心律失常１４２例，肺部并发症５３例，低心排综合征４３例，水电解质紊乱等。晚期并发症以慢性充血性心　力衰竭和心律失常为主。结论心脏瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜病的有效方法。充分的术前准备、合适的手术时　机、良好熟练的手术技术、手术理念、及时准确的围术期处理是降低并发症提高疗效最重要的措施。术后积极预防　和治疗慢性心衰、适度的抗凝是保证患者远期生存的重要因素。　【关键词】　心脏瓣膜疾病；人工心脏瓣膜；心脏外科手术　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　１４３５　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｃａｒｄｉａｃ　ｖａｌｖｅ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ＨＵ　Ｚｈｅｎ—ｄＤｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｃａｒ—　ｄｉａｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ａｆｉｆｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＮａｎｙａｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｎａｎｙａｎｇ　４７３０５８，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｓｕｍｍａｒｉｚｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｈｅａｒｔ　ｖａｌｖｅ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｃａｒｄｉａｃ　ｖａｌｖｅ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃ　ｄａｔａ　ｏｆ　１４３５　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｃａｒｄｉａｃ　ｖａｌｖｅ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｆｒｏｍ　Ｍａｒｃｈ　２００５　ｔｏ　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０　１　２　ｗｅｒｅ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ａｍｏｎｇ　ｔｈｅｍ，ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　１２１９　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｒｈｅｕｍａｔｉｃ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ，２１６　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｏｔｈｅｒ　ｅｔｉｏｌｏｇｉｃａｌ　ｆａｃｔｏｒ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　Ｎｅｗ　Ｙｏｒｋ　Ｈｅａｒｔ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，５８　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｉｎ　ｈｅａｒｔ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｆｉｒｓｔ　ｃｌａｓｓ，３２２　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｉｎ　ｓｅｃｏｎｄ　ｃｌａｓｓ，９９３　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｉｎ　ｔｈｉｒｄ　ｃｌａｓｓ，６２　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｉｎ　ｆｏｕｒｔｈ　ｃｌａｓｓ．Ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　８６７　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｍｉｔｒａｌ　ｖａｌｖｅ　ｒｅ－　ｐｌａｃｅｍｅｎｔ，２５３　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ａｏｒｔｉｃ　ｖａｌｖｅ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ，３１５　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｍｉｔｒａｌ　ｖａｌｖｅ　ｃｏｍｂｉｎｉｎｇ　ａｏｒｔｉｃ　ｖａｌｖｅ　ｒｅ－　ｐｌａｃｅｍｅｎｔ，２　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｔｒｉｃｕｓｐｉｄ　ｖａｌｖｅ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ．Ｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓｌｙ，ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　３２９　ｃａｅｓ　ｏｆ　ｔｉｒｃｕｓｐｉｄ　ｖａｌｖｅ　ｓｈａｐｉｎｇ，２８　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｂｙｐａｓｓ　ｇｒａｆｔｉｎｇ，６３　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｌｅｆｔ　ａｔｒｉａｌ　ｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ，１４　ｃａｓｅｓ　ｃｏｍ—　ｐｌｉｃａｔｉｎｇ　ｏｔｈｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　２４　ｃａｓｅｓ（１．６７％）ｏｆ　ｅａｒｌｉｅｒ　ｄｅａｔｈ，ｔｈｅ　ｃａｕｓｅ　ｏｆ　ｄｅａｔｈ　ｗａｓ　ｍａｉｎｌｙ　ｌｏｗ　ｈｅａｒｔ　ｏｕｔｐｕｔ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ａｎｄ　ｃａｒｄｉａｃ　ｄｙｓｒｈｙｔｈｍｉａ，ａｃｃｏｕｎｔｉｎｇ　ｆｏｒ　５０％．Ｅａｒｌｉｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　１４２　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｖａｒｉｏｕｓ　ｃａｒｄｉａｃ　ｄｙｓｒｈｙｔｈｍｉａ，５３　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｌｕｎｇ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ，４３　ｃａ—　ｓｅｓ　ｏｆ　ｌｏｗ　ｈｅａｒｔ　ｏｕｔｐｕｔ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ａｎｄ　ｗａｔｅｒ－ｅｌｅｃｔｒｏｌｙｔｅ　ｄｉｓｔｕｒｂａｎｃｅｓ．Ｌａｔｅｒ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｍａｉｎｌｙ　ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ　ａｎｄ　ｃａｒｄｉａｃ　ｄｙｓｒｈｙｔｈｍｉａ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｃａｒｄｉａｃ　ｖａｌｖｅ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｉｓ　ａ　ｇｏｏｄ　ｍｅｔｈｏｄ　ｔｏ　ｃｕｒｅ　ｖａｌｖｕｌａｒ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｈｅａｒｔ．Ｓｕｆｆｉｃｉｅｎｔｌｙ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎ，ｓｕｉｔａｂｌｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｏｐｐｏｒｔｕｎｉｔｙ，ｐｅｒｆｅｃｔｌｙ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｅｃｈｎｉｃ　ａｎｄ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｉｄｅａ，ｔｉｍｅｌｙ　ａｎｄ　ｐｒｅｃｉｓｅｌｙ　ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｄｉｓｐｏｓａｌ　ａｌｌ　ａｒｅ　ｃａｐｉｔａｌ　ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ　ｔｏ　ｒｅｄｕｃｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ．Ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｐｏｓｉｔｉｖｅｌｙ　ｐｒｅｖｅｎｔ　ａｎｄ　ｃｕｒｅ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ，ｍｏｄｅｒａｔｅ　ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ　ａｒｅ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｔｏ　ｇｕａｒａｎｔｅｅ　ｐａ—　ｔｉｅｎｔｓ　ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｓｕｒｖｉｖａ１．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｈｅａｒｔ　ｖａｌｖｅ　ｄｉｓｅａｓｅ；Ｈｅａｒｔ　ｖａｌｖｅ　ｐｒｏｓｔｈｅｓｉｓ；Ｃａｒｄｉａｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　南阳医学高等专科学校第一附属医院心脏外科自２００５年　后心悸、气促、胸闷等临床症状，所有患者术前经查体、心电图、　３月至２０１２年９月共对１４３５例患者行心脏瓣膜置换术，取得　胸部ｘ线片、心脏超声心动图等检查明确诊断。年龄超过５０　良好的治疗效果，现就结果及经验回顾分析，报告如下：　岁或有冠心病可能者行冠状动脉造影以排除冠状动脉病变。　１资料与方法　术前临床诊断：风湿性心脏病１２１９例，其中单纯二尖瓣狭窄　１．１一般资料：本研究患者共１４３５例，男６２４例，女７９１例；年　５８７例，二尖瓣狭窄并主动脉瓣关闭不全４５６例，二尖瓣狭窄并　龄５．８—７０岁，平均（３７±１０）岁；体质量１７—８３　，平均（５６±　主动脉瓣狭窄１０３例，二尖瓣关闭不全并主动脉瓣关闭不全７３　１１）ｋｇ；病程２个月一３６年，平均８．５８年。１３８５例患者有活动　例，合并三尖瓣关闭不全６０３例，功能性关闭不全５４８例，器质　性病变６５例。其他原因２１６例：其中先天性主动脉瓣畸形８６　ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４７５６．２０１３．１５．００４　例，马凡综合征３７例，感染性心内膜炎１３例，瓣膜二次手术１１　作者单位：４７３０５８南阳医学高等专科学校第一附属医院心脏外科　例，冠心病合并　尖瓣关闭不全１Ｏ例，瓣膜病合并冠脉狭窄１８　・ｌ０・　中国实用医刊２０１３年８月第４０卷第１５期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ａｕ　２０１３，Ｖｏ１．４０，Ｎ　．１　例，主动脉瓣病变合并升主动脉瘤１９例，少见原因２２例。ＮＹ—　ＨＡ心功能分级：Ｉ级５８例，Ⅱ级３２２例，Ⅲ级９９３例，Ⅳ级６２例。　１．２手术方法：患者均在全麻低温体外循环下行心内直视瓣　膜置换术，正中开胸，建立体外循环，心肌保护采用主动脉根部　灌注冷心脏停搏液，２００７年以前主要为晶体停搏液，以后均为　含血冷停搏液，对大心脏、心肌肥厚或估计手术时间长者采用　级３１６例，Ⅲ级７３例。　２．４晚期并发症：慢性充血性心力衰竭９４例，占７．４４％；心律　失常１０６例，占８．３９％；抗凝相关出血３５例，占２．７７％；血栓栓　塞１２例，占０．９５％；机械瓣功能障碍１６例，占１．２６％；其他１８　例，占１．４２％。　３讨论　顺行性灌注加逆行性灌注冷血心脏停搏液。主动脉瓣关闭不　人造心脏瓣膜与瓣膜置换术在我国已有整５０年历史，瓣膜置　换术是瓣膜病变的重要治疗方法，它挽救了成千上万的严重心脏　全者切开升主动脉，从左、右冠状动脉开口处直接灌注停搏液。　二尖瓣置换从右房切口经房间隔入路，或房间沟左房切口显露　二尖瓣，二尖瓣组织能保留的尽量保留。二尖瓣连续缝合１００２　瓣膜病患者。近年来随着麻醉、体外循环、心肌保护、围术期处理　技术及理念提高，人工瓣膜设计、工艺及技术的不断改进，瓣膜手　术的疗效越来越好，病死率及并发症越来越低，但由于手术指征的　例，间断缝合１７８例。主动脉瓣置换均为主动脉根部斜切口，　采用间断褥式缝合，根部细小采用间断单针缝合方法。同时三　尖瓣Ｄｅｖｅｇａ成形６０１例，换瓣２例。马凡综合征采用经典Ｂｅｎ—　ｔａｌｌ手术。对于合并冠状动脉狭窄者同时行冠脉搭桥手术。二　尖瓣置换阻断时间为（４１±１３）ｒａｉｎ，转机时间（６５±２６）ｒａｉｎ；主　动脉瓣置换阻断时间（７２±２６）ｒａｉｎ，转机时间（８３±３８）ｍｉｎ；二　尖瓣置换加主动脉瓣置换阻断时间（９５±２８）ｒａｉｎ，转机时间　（１３６±３２）ｍｉｎ。手术二尖瓣置换８６７例，主动脉瓣置换２５３　例，二尖瓣联合主动脉瓣置换３１５例，三尖瓣置换２例，同时三　尖瓣成形３２９例，冠状动脉旁路移植２８例，左房血栓清除６３　例。合并其他手术１４例，有房缺修补、右室流出道疏通、主动　脉窦瘤破裂修补、主动脉瘤血管置换。本研究共置换人工瓣膜　１７１５枚，机械瓣１６８３枚，其中ＧＫ３　９４２枚，ＧＫＳ　６３２枚，ｓ￣ｕｄｅ　３４枚，Ｓｏｆｉｎ　６８枚，ＡＴＳ　７枚，生物瓣３４枚，美敦力带瓣人工血　管组件３７个。　１．３手术后处理：术后返回ＩＣＵ，持续血管活性药物循环支持，　呼吸机辅助，监测动脉压、右房压、心率，补足血容量，维持合适　心率，维持水电解质酸碱合适稳定，发现问题及早处理。根据　患者循环、呼吸和血气分析结果适时脱离呼吸机辅助，尽早进　食。对心功能不全、心律失常、呼吸功能不全者延长呼吸辅助　时间。术后第１天下午开始服用华发林抗凝治疗，抗凝国际标　准比值维持在１．８～２．５。转出ＩＣＵ后注意心肺功能，每天监测　抗凝结果及电解质情况，出院时详嘱抗凝注意事项、复诊时间。　２结果　２．１手术早期死亡原因：手术早期死亡２４例，其中低心排综　合征８例，占３３％；心律失常４例，占１６％；肾衰２例，占８％；　脑部并发症１例，占４％；肺部并发症２例，占８％；心脏破裂２　例，占８％；代谢水电解质紊乱１例，占４％；多脏器功能衰竭１　例，占４％；假性动脉瘤１例，占４％；上腔静脉血栓１例，占　４％；原因不明１例，占４％。总病死率１．６７％，手术病死率原因　以低心排综合征和心律失常最常见。　２．２手术早期并发症：低心排综合征４３例，占２．９９％；各种　心律失常１４２例，占９．８９％；二次开胸止血１９例，占１．３２％；肺　部并发症５３例，占３．６９％；心包填塞３例，占０．２０％；急性肾衰　１４例，占０．９７％；瓣周漏１０例，占０．６８％；心脏破裂４例，占　０．２７％；早期抗凝出血８例，占０．５５％；心内膜炎２例，占　０．１３％；严重水电解质紊乱２４例，占１．６７％。　２．３随访：１４３５例患者中１２６３例得到随访，最长７．５年，长期　存活１１７７例，死亡８６例，死亡原因：慢性充血性心衰３０例，占　３４．８８％；出血或血栓栓塞９例，占１０．４６％；机械瓣功能障碍１１　例，占１２．２９％；不明原因猝死３１例，占３６．０４％；其他４例，占　４．６５％；存活患者通过康复心功能ＮＹＨＡ分级，Ｉ级８５４例，Ⅱ　放宽，重症患者的增多，尤其晚期患者，心功能ｌＶ级的患者，手术　风险仍很大　，医生围术期处理具有一定的挑战。　３．１对心力衰竭者术前重视内科治疗：我国心脏瓣膜患者大　多术前病史长，长期充血性心衰，心肌不同程度损伤，肺、肾、　肝、消化道不同程度功能障碍。１４３５例患者术前卧床休息，保　证充足睡眠，加强营养，限钠限水，吸氧，常规ＶＩ服强心、利尿、　扩血管药物应用，静脉滴注含镁极化液。对心功能改善不理想　者可用小剂量多巴胺、多巴酚丁胺维持，严格限水。术前注意　钾、镁补充。小剂量Ｂ一受体阻断剂对患者有益，尤可减少术后　心律失常的发生率。　瓣膜病合并有糖尿病者术前积极控制血糖，尽量使血糖接　近正常水平，术中频繁监测调整，术后密切观察，注意酸碱、钾浓　度，以促进患者顺利恢复。有２例复跳困难、低钾、术中测血糖　最高３２．５　ｍｍｏ］／Ｌ，本研究１３例术后严重酸中毒与高血糖有关。　对心脏瓣膜合并冠心病患者，在换瓣同时应搭桥手术，术　前分清主次矛盾，患者入院是以冠心病、瓣膜病还是心力衰竭　人院，它直接决定手术风险及预后。冠心病所致乳头肌功能不　全心衰者，手术要慎重，预后差，本研究８例术前是以冠心病为　主。瓣膜病患者入院术前检查发现合并冠心病，此类患者相对　安全，风险与瓣膜患者接近，手术远期效果好。　对左室舒张末径＞８０　ｍｍ，收缩末径＞６０　ｍｍ，射血分数　＜５０％者，由于左心室损伤不可逆，长期预后不佳，谨慎选择手　术适应证，报道术后病死率高，随访心功能改善有限　。体会对　内科治疗敏感，可手术治疗，若心力衰竭不易纠正，是否手术应　慎重，视个人具体情况而定，而对左一ｔ２，室急性扩张的患者应积极　准备后限期手术。对长期二尖瓣严重狭窄的患者，若左室舒张　末容积指数≤６０　ｍｌ／ｍ　，往往提示左室心肌萎缩，手术风险大，这　类患者往往合并不可逆重度肺高压，应重视呼吸功能，加强围术　期管理，手术病死率高但预后相对好，应积极手术。　３．２改进手术方法：术中严格心肌保护，近４年我们均采用含　血冷停搏液，把频次限定在２０　ｒａｉｎ一次，对主动脉瓣有轻度返　流，影响灌注，或左室很快胀满者应立即切开主动脉，左右冠直　接灌注，心表覆冰泥。对左室大和左室肥厚者先正行灌注，再　冠状静脉窦插管持续逆灌。　术中二尖瓣置换尽可能部分或全部保留二尖瓣装置，以保　存二尖瓣左室张力环的完整性，有利于术后左心功能维　持　。二尖瓣采用连续缝合，主动脉瓣间断缝合，以缩短心　肌阻断时间，同时注意预防避免瓣周漏，以减少术后并发症，且　有利于心功能恢复。对于小主动脉瓣环患者采用环上瓣或Ｒｅ—　ｇｅｎｔ瓣，缝合上单针间断缝合或左室面进针褥式缝合，这样大　多小瓣环可置入理想瓣膜。对主动脉瓣狭窄合并重度左室肥　中国实用医刊２０１３年８月第４Ｏ卷第ｌ５期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ａｕｇ．２０１３，Ｖｏ１．４０．Ｎｏ．１５　厚者，术中探查主动脉瓣下是否狭窄，必要时矩形切除室间隔　一条心肌，以疏通之，避免术后残留狭窄影响恢复。对巨大左　房可行左房折叠手术，以减少术后低心排和左心房血栓形成，　且对术后改善呼吸功能、左心功能维持有意义　Ｊ。　重视三尖瓣的处理：有学者研究发现联合瓣膜病合并三尖　瓣关闭不全的患者，瓣膜置换术后有１１％患者三尖瓣关闭不　全，出现右心功能障碍，影响患者生活质量，而积极三尖瓣成形　能明显改善患者长期生活质量　。我们现在对三尖瓣环扩大　者常规成形，轻者行Ｄｅｖｅｇａ成形，中度者放自制涤纶布条环，　重度者加成形环固定。随访远期效果显著。　本研究再次手术１１例，主要为机械瓣功能障碍急性心力衰　竭４例，二尖瓣成形后瓣膜关闭不全加重３例，法洛四联征术后　主动脉瓣损伤１例，瓣周漏２例，术后心内膜炎升主动脉假性动　脉瘤１例。再次手术的难点在于急诊术前循环不稳，开胸困难，　粘连游离困难，手术视野显露困难，手术时间长，心肌保护差　Ｊ。　我们体会早进体外循环机，先游离出股动脉备用，正中开胸，摇　摆锯先锯开胸骨，然后锐性游离剑下，一点点向上游离，松解前　禁用撑开器，以防心肌撕裂。心包粘连紧密者打开右侧胸膜，从　心包外游离上下腔静脉，若心尖游离不充分者术中注意防止心　尖热缺血，术终排气充分。术中切除二尖瓣避免过分牵拉。　３．３心脏瓣膜置换手术左室破裂的发生率低，约０．４３％～　２．００％，但病死率高达６５％一１００％＿９　Ｊ。本研究左室破裂４例，３　例为二尖瓣置换，１例为二尖瓣联合主动脉瓣置换。２例发生在　ＩＣＵ，分别于术后７　ｈ、１３　ｈ大出血死亡。１例二尖瓣置换发生在　停循环时，外破口约４　ｍＩＴＩ，立即再转机，灌停心脏，拆除二尖瓣，　发现左室内膜破口长约５　ｃｍ，最宽约１．５　ｅｍ，采用毡片条三明治　法，２－０滑线经左室修补后再行二尖瓣置换。手术顺利，术后循　环平稳，顺利出院。１例二尖瓣联合主动脉瓣置换，关胸前发现　大量鲜血心包涌出，考虑左室破裂，立即肝素化转机，灌停心脏，　拆除二尖瓣，显露困难，左室面未发现破口，遂心外修补，用毡片　条三明治法缝合，重新二尖瓣置换，术后缝合处仍渗血，采用各　种方法，手术１６　ｈ止血成功，患者返ＩＣＵ，术后肾衰，采用连续性　肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ），术后１９　ｄ患者进入多尿期，治愈出院。　我们体会造成左室破裂的原因主要有：①术中损伤左室心内膜，　切除过度。②术中瓣膜型号过大。③缝合过深损伤心肌。④术　后心率过慢，血压过高。鉴于此，术中应避免以上情况出现，且　尽可能保留二尖瓣装置。　加强术后处理：患者返ＩＣＵ后正确及时的术后处理是患者　安全渡过围术期的重要保证。由于麻醉、体外循环、创伤、换瓣　术后血流动力学的变化，使患者的病理生理发生了明显的变　化，脏器功能紊乱，易出现危及生命的并发症，故术后处理十分　重要。循环方面：术后早期应补足血容量，以胶体为主，多巴　胺、多巴酚丁胺、肾上腺素增加心肌收缩力，甘油调整前后　负荷。优化心率，防治心律失常。呼吸辅助方面：轻症患者适　时拔管，重症患者适当延长呼吸机辅助。对需再插管辅助的患　者宜早不宜晚，否则丧失抢救时机。拔管后加强利尿、排痰。　维持水电解平衡：术后早期，患者帐面水为负平衡，有利于心肺　功能恢复，故让患者维持轻度脱水状态。血钾监测及时，随时　补充，积极纠正低镁血症。患者术后出现代谢性酸中毒，注意　排除是否合并低心排综合征存在，另外高血糖、大量缩血管药　物及容量不足也可致酸中毒。术后出现急性肾功能不全及早　行床旁持续性静脉一静脉血液透析滤过以肾脏替代治疗，病死　率高，宜早不宜晚　“Ｊ。　适度的术后抗凝是保证机械瓣置换患者远期生存的重要　因素　。本研究术后第１天开始华发林抗凝治疗，由于出血　并发症发生率高于血栓栓塞，提出低度抗凝，本研究抗凝治疗　服用华发林国际标准化比值维持在１．８～２．５。出血和血栓栓　塞发生率为３．８３％。　死亡分析：本研究死亡２４例，以术后低心排、严重心律失常　最多见，占死亡患者的５０％。分析术前、术中、术后主要因素与　死亡的关系，表明术前心功能ＩＶ级，左室大，转机时间长，心肌　保护不好是手术死亡的高危因素，对此类患者加强管理以避免。　围术期主要并发症：本研究患者围术期主要并发症是低心　排血量综合征，根据资料分析：术前病史、心功能状态、心肌阻断　时间、转机时间、心肌保护措施与低心排血量综合征相关，与文　献报道基本一致　。心律失常也是术后最常见的并发症，本研究　发生率为９．８９％，分析认为与以下因素有关：术前心功能差、心脏　大、术后合并低心排血量综合征、术中心肌保护不好、低钾低镁、缺　氧及血容量不足等，应去除诱因尽早预防治疗。　总之，心脏瓣膜置换手术技术成熟，疗效确切，是治疗心脏　瓣膜病最有效的方法。充分的术前准备、合适的手术时机、良　好熟练的手术技术手术理念、及时准确的围术期处理是降低并　发症提高疗效最重要的措施。术后积极预防和治疗慢性心衰、　适度的抗凝是保证患者远期生存的重要因素。　参考文献　［１］　Ｃｈａｆｉｆｎ　ＪＳ．Ｍｉｔｒａｌ　ｖａｌｖｅ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ：ａ　ｎｉｎｅ—ｙｅａｒ　ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ　ｏｆ　ｒｉｓｋ　ａｎｄ　ｓｕｒｖｉｖａｌ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｔｈｏｒａｃ　Ｓｕｒｇ，１９９７，２７（４）：３１２－３１８．　［２］　朱晓东，张宝仁．心脏外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２ＯＯ７：８５３．　［３］张宝仁，朱家麟．人造心脏瓣膜与瓣膜置换术［Ｍ］．２版．北京：　人民卫生出版社，１９９９：２９１－２９２．　［４］ｓ　ｃ　Ａ，Ｓｃｈｗａｍｍｅｎｔｈａｌ　Ｅ，Ｐａｌａｃｉｏｓ　ＩＦ，ｅｔ　ａ１．Ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ　ｔｒｉｃｕｓｐｉｄ　ｒｅｇｕｒ－　ｇｉｔａｔｉｏｎ　ｄｏｅｓ　ｎｏｔ　ｒｅｓｏｌｖｅ　ａｆｔｅｒ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｂａｌｌｏｏｎ　ｍｉｔｒａｌ　ｖａｌｖｏｔｏｍｙ［Ｊ］．　Ｊ　Ｔｈｏｍｃ　Ｓｕｒｇ，１９９４，１０８（４）：７２５－７３５．　［５］　黄连军，戴汝平，蒋氏良，等．经皮穿刺二尖瓣球囊成形术９００例　报告［Ｊ］．综合临床医学，１９９８，１４：３０２－３０４．　［６］Ｂｏｎｏｗ　ＲＯ，Ｃａｒａｂｅｌｌｏ　Ｂ，ｄｅ　Ｌｅｏｎ　ＡＣ　Ｊｒ，ｅｔ　ａ１．ＡＣＣ／ＡＨＡ　ｇｕｉｄｅ－　ｌｉｎｅｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｖａｌｖｕｌｒａ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｌｌ　Ｃａｒｄｉｏｌ，１９９８，３２（５）：１４８６－１５８８．　［７］　许哲，张希，孙培吾，等．９９例巨大左心室患者心脏瓣膜置换术分　析［Ｊ］．广东医学，２００７，２８（８）：１２８３—１２８５．　［８］刘永民，胡盛寿，吴信．人工心脏瓣膜再次或多次置换术３３３例　分析［Ｊ］．中华胸心血管外科杂志，２００２，１８（１）：４２４３．　［９］李颠远，吕锋，吴清玉，等．二尖瓣置换术后左室破裂［Ｊ］．中华　胸心血管外科杂志，２００１，３９（５）：３６２．　［１Ｏ］胡振东心脏术后急性肾功能不全床旁连续性肾脏替代治疗的临　床分析［Ｊ］．中国医药科学，２０１１，１（２３）：５９－６０．　［１１］侯晓彤，孟旭，白涛，等，≥６５岁老年人心脏瓣膜病的外科治　疗［Ｊ］．中华胸心血管外科杂志，２００５，２１（６）：３２５－３２７．　［１２］郭国光，朱晓东，胡盛寿，等，国人机械瓣置换手术后远期随访和　抗凝治疗现状［Ｊ］．中华胸心血管外科杂志，２００４，２０（１）：　１４５—１４７．　［１３］Ｆｏｒｒｅｓｔｅｒ　ＴＳ，Ｗａｔｅｒｓ　ＤＤ．Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌ—　ｕｒｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃ　ｐｒｏｆｉｌｅ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｍｅｄ，　１９７８，６５（１）：１７５—１８０．　（收稿日期：２０１３—０４—１５）　（本文编辑：崔长征）