药品不良反应/事件报告表
报告类型：新的□ 严重□ 一般□ *患者姓名：*原患疾病： 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□
*年龄：民族：体重： (Kg) *性别：男□女□不详□*出生年月医院名称：*病历号/门诊号：*患者联系方式：既往药品不良反应/事件：无□ 不详□ 有□ 家族药品不良反应/事件：无□ 不详□ 有□ 怀疑用药*批准文号商品名称*通用名称*剂型*生产厂家*生产批号*用法用量*用药起止日期*用药原因并用药品*批准文号商品名称*通用名称*剂型*生产厂家*生产批号*用法用量*用药起止日期*用药原因*不良反应/事件名称：*不良反应/事件发生时间：*不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：*不良反应/事件的结果：痊愈□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□表现： 死亡□ 直接死因： 死亡时间： *停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□*再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□*对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□*报告人： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：关联性评价*报告单位：肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：(填写科室名称)*联系电话：（填写科室电话即可）*职业：医生□ 药师□ 护士□ 其他□报告人信息电子邮箱：报告单位信息单位名称： 注：标有“*”号为必填项。
*签名：联系人：电话： *报告日期：