浅析久泻之辨治

光明中医２０１０年２月第２５卷第２期　ＣＪＧＭＣＭ　Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１０．Ｖｏｌ　２５．２　‘２０３・　呈潜在进行性发展，多为不可逆，而且在病程的某一阶　段可呈进行性发展和加重，直至发展至终末期肾病　阴阳两虚之证。从客观上反应，ＣＲＦ为本虚标实之　证。以脾肾虚损为主，随着疾病的发展，肾脏功能的衰　（ＥＳＲＤ）。Ｓｃｒ和ＢＵＮ主要是经过肾小球滤过而随尿　排出，当肾实质受损时，肾小球滤过率降低，致使血中　浓度增加。因此，Ｓｃｒ和ＢＵＮ为目前临床诊断肾功能　衰竭的主要指标，也是判断疗效的重要指标。本研究　结果表明，ＣＲＦ患者各中医证型之间ＢＵＮ、Ｓｃｒ升高水　竭，尿中毒素在血中潴留，出现湿热瘀毒等标实之证。　本研究为进一步深入进行辨证客观化研究奠定了初步　的理论基础。　作者简介：韩佳瑞（１９７７一），女，中医内科博士，２００６年毕业于黑龙江　中医药大学，现工作于河南中医学院第二临床医学院内五病区。　（本文校对：庞春渝收稿日期：２００９—０６—２３）　平存在一定差异，随着肾功能损害的加重，肌酐、尿素　氮水平逐渐升高，患者出现气虚、气阴两虚，最终出现　浅析久泻之辨治　吕文君　南京中医药大学２００３级中西医结合七年制（南京２１００２９）　吴静　陆为民　江苏省中医院消化科（南京２１００２９）　摘要：泄泻以排便次数增加和粪便有量与质的改变为特点，泄泻反复发作，迁延不愈则成久泻，为临床常见病，也为中医治疗特　色病种之一。本文就久泻之病因病机及西医诊断与鉴别等各方面，进行了分析讨论。脾虚为本病病机关键，治则当宗法健脾助运，　或兼疏肝扶脾，或兼益肾健脾。久泻的治疗应当以明确病因为首要前提，审因论治，事半功倍。　关键词：久泻；病因病机；溏泻中医药疗法　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—８９１４．２０１０．０２　０１８　文章编号：１００３—８９１４（２０１０）－０２—０２０３－０３　泄泻是以排便次数增多、粪质稀溏或完谷不化，甚　至泻出如水样为主症的病症¨　。古代又称之为“溏　泄”、“注泄”、“飧泄”、“鸭溏”等。古有将大便溏薄而　从古至今，已进行了很多系统的探讨及分析　。《景　岳全书・泄泻论证篇》有云：“泄泻之本，无不由于脾　胃”。感受湿邪、饮食不节（洁）、久病失治或素体脾胃　势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，现临床　一虚弱，均可伤及脾胃，脾司运化功能失职，升降失司，清　浊不分，水湿不化，或因虚而湿自内生，水湿留中，下注　般统称为泄泻。泄泻有暴泻和久泻之分。急性泄泻　若久久不愈，反复发作持续２个月以上者则成久泻。　现代医学中肠易激综合征、炎症性肠病（溃疡性结肠　肠道而为泻。如《素问・阴阳应象大论》所云：“湿盛　则濡泄”；《罗氏会约医镜・泄泻》谓：“泻由脾湿，湿由　脾虚”。脾虚为致病之内　，湿盛为外因，且二者相互　影响，互为因果，脾虚则水湿运化失司易湿盛，而湿盛　易困阻脾阳。　炎、克罗恩病）、胆囊切除术后、慢性胰腺炎、甲状腺机　能亢进、吸收不良综合征（乳糖耐受不良、乳糜泻）等　病所致腹泻均隶属于中医之“久泻”范畴。本文就久　泻之中医病因病机、辨证施治结合西医相关内容，进行　分析与回顾。　１泄泻之本无不由脾胃　１．２肝郁脾虚亦为病机之一　伤于七情，肝气郁结，　气机不利，肝失条达，横逆犯脾，脾失健运；或素体脾　虚，运化失健，土虚木乘，水谷不化而致泄泻。如清・　李冠仙有云：“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作　泻”。清代唐宗海《血证论》日：“木之性主于疏泄，食　气人胃，全赖肝木之性以疏泄之，而水谷乃化，设肝不　能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免”。　中医认为久泻病因责之于禀赋不足，素体脾胃虚　弱，久病诸脏不足或外邪迁延日久等，如《古今医统》　中日：“泄泻乃脾胃专病，凡饮食寒热三者不调，此为　因病必致泄泻……”。其病机包括脾虚湿滞、脾肾阳　虚及肝郁脾虚，脾虚为本病病机之关键。　１．１　脾虚湿滞乃久泻病机之关键久泻的病因病机，　１．３脾肾阳虚乃久泻病机之转归　《景岳全书・泄　泻》云：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二阴之开闭，皆　肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气盛　极之时，即令人洞泄不止”。肾为先天之本，内寓真阴　通讯作者（ｚｈｗｕｊｉｎｇ＠ｙａｈｏｏ．ｅｏｍ）　・２０４。　光明中医２０１０年２月第２５卷第２期　ＣＪＧＭＣＭ　Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１０．Ｖｏｌ　２５．２　真阳；脾为后天之本，气血生化之源，先天禀赋不足或　久病之后，伤及肾阳，肾阳虚不能温养脾土；或泄泻日　久，脾土亏虚不能充养肾阳，故脾肾俱虚。如《张氏医　通》云：“肾脏真阳虚则水邪胜，水气内溢，必渍脾而为　泄泻”。　２　中西合参　审证求因　慢性腹泻在西医中的原因很多，本文就肠易激综　合征、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、胆囊切　除术后、慢性胰腺炎、甲状腺机能亢进、吸收不良综合　征（乳糖耐受不良、乳糜泻）等病进行分析及阐述。　２．１肠易激综合征（ＩＢＳ）　消化专科门诊中，ＩＢＳ患　者占３４．３％　，其发病机理尚不明确，现代研究更加　关注于精神神经免疫内分泌网络异常，祖国医学　认为其多属肝气不疏，横逆乘脾，脾虚气机壅滞，升降　失常所致，其腹泻亚型（Ｄ—ＩＢＳ）表现为腹痛，排便后可　缓解，腹泻，多为稀糊状，可有黏液，无脓血，多伴有焦　虑、急躁易怒、睡眠障碍等精神心理异常，诊断参考罗　马Ⅲ标准。　２．２炎症性肠病（ＩＢＤ）包括溃疡性结肠炎（ＵＣ）和　克罗恩病（ＣＤ），其在亚洲发病率较低　，但在我国的　报道逐渐增多，以医院为基础的调查推测患病率，ＵＣ　为１１．６／１０５，ＣＤ为１．４／１０５，一般认为其发病与免疫　异常、氧自由基损伤及感染、精神因素有关，从中医角　度，其主要病机责之于脾胃与大、小肠，常见本虚标实、　寒热错杂之证。脾胃虚弱为其本，湿热蕴结为其　标　。ＵＣ的腹泻以粘液脓血便为主，腹痛较少见；ＣＤ　以糊状便较常见，粘液脓血便少见，腹痛常见。　２．３　甲状腺机能亢进（ＨＴ）　甲亢患者表现为腹泻者　可高达２３％　，有研究表明血甲状腺激素水平与胃动　素呈正相关　，胃肠蠕动加快，饮食物无以消化，学者　认为其病因病机以肝脾不和为关键，以心脾两虚为根　本　ｊ，其症状特点是反复腹泻，伴心悸、怕热、多食、消　瘦、焦躁等症状，可通过检测血中甲状腺素的水平诊　断。　２．４慢性胰腺炎（ＣＰ）　其发病主要由胰腺的外分泌　功能障碍引起，在祖国医学中对胰腺的认识尚不明确，　胡珂等¨　认为本病病机之本为脾胃虚弱，肝脾不调；　其标为湿热、食积、气滞、血瘀、痰浊。腹泻为其常见症　状之一，常表现为脂肪泻，伴有腹胀、纳差、嗳气、厌食　油腻及乏力消瘦等症状，通过粪便镜检、胰酶检测、胰　泌素兴奋实验或诊断性治疗（给予复方消化酶或胰　酶）等检查进行诊断。　２．５胆囊切除术后其发病在胆囊手术患者中较高，　可占２３．１２％，与胆囊功能的突然缺失密切相关。胆　为中精之府，内藏胆汁，胆汁的贮藏和排泄参与饮食物　的消化，若胆囊切除，功能失调，疏泄失常，饮食物消化　不良，故致泄泻。其有明确的胆囊切除术史，其腹泻的　特点：排便紧迫感；排便次数增加；大便变得不成形、水　样、黏液样或有油滴；腹泻出现的时间多集中在术后２　～３周；多无伴随症状；多为间断性，无明显并发症。　２．６吸收不良综合征（ＭＡＳ）　包括乳糖不耐受症　（ＬＩ）和乳糜泻（ＣＤ），ＬＩ在亚洲发病率较高，可高达　９５％一１００％，其发病机理为乳糖酶缺乏，根据“脾主　涎”及“涎为脾液”的理论，古代将涎理解为口涎，但现　代可将涎延伸为多种消化酶，脾虚患者涎液分泌减少　而致本病，其腹泻症状常在饮奶后出现，便中有大量泡　沫，酸味著，伴有腹痛、肠鸣、腹胀、排气等症状，可通过　氢呼气试验、大便常规化验和还原糖测定来诊断。ＣＤ　又称为麦胶敏感性肠病、非热带性脂肪泻等，本病欧洲　和北美的发病率在１：（２００～４００），女性多于男性，但　男性患者的吸收不良症状比女性患者严重¨　。近年　来我国对于本病的发生也越来越重视，但相关研究仍　较不足。麸质是其主要的致病因素，即麦胶经分解后　对小肠黏膜具有毒性作用的是　麦素。其发病机制　主要与６号染色体的主要组织相容性复合体（ＨＬＡ）　Ⅱ型Ｄ区基因异常相关。其典型表现为肠黏膜损害　和继发的吸收不良症状，包括脂肪泻、低蛋白血症、贫　血、骨质疏松或某些必需营养成分不足，还有其他一些　胃肠道外的症状，如疱疹样皮炎、糖尿病、慢性肝炎、原　发性胆汁性肝硬化等。乳糜泻是一种遗传易感个体摄　入麸质后不耐受引起的慢性小肠吸收不良综合征。就　中医角度而言，本病患者素体脾胃虚弱，不能受纳水　谷、运化精微，水谷不化，清浊不分，混杂而下，形成泄　泻。根据临床表现、内镜检查（十二指肠活检）、麸质　激发试验和血清自身抗体检测（ＥＭＡ、ｔＴＧ、ＡＧＡ）　引　等可诊断，目前认为抗人谷氨酰胺转移酶抗体ＩｇＡ　（ＴＧＡ）为诊断ＣＤ的一线血清学检测方法¨　。　３辨证施治三脏兼顾　久泻者以脾虚湿滞、肝郁脾虚、脾肾阳虚多见，以　虚证为主。但总的治疗原则为运脾化湿。如《素问・　至真要大论》就有“必伏其所主，而先其所因”的论述。　３．１　脾虚湿滞　其主症为大便时溏时泻，饮食稍有不　慎即发或加重，舌质淡。李中梓有云：“土德无惭，水　邪不滥，故泻皆成于土湿，湿皆本于脾虚，仓廪得职，水　谷善分，虚而不培，湿淫转甚。经云：虚者补之是也。”　治宜益气健脾，临床上运用参苓白术散、平胃散等治　疗，有学者¨　研究了参苓白术散对大黄引起的脾虚泄　泻的作用机制，本方有明显的止泻作用，可以提高　光明中医２０１０年２月第２５卷第２期　ＣＪＧＭＣＭ　Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１０．Ｖｏｌ　２５．２　。２０５・　ＲＢＣ．Ｃ３ｂ．ＲＲ及降低ＲＢＣ．ＩＣ—Ｒ，可以提高脾虚泄泻小　鼠的胸腺／脾质量指数，能抑制小鼠的碳末推进率，提　高血清淀粉酶和Ｄ．木糖的含量，说明参苓白术散有修　复胃肠黏膜，维持胃肠道黏膜屏障的作用，达到其治疗　脾虚泄泻的疗效。　３．２肝郁脾虚其主症见泄泻腹痛，每因情志不畅而　发或加重，泻后痛缓，脉弦。明代吴昆《医方考・泄泻　门》日：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾　虚肝实，故令痛泻。”故治宜抑肝扶脾，李中梓《医宗必　读》有云：“补脾土而泻肝木，柔肝木以缓痛泻”，方选　痛泻要方，赵玉斌　研究痛泻要方可降低ＩＢＳ模型大　鼠血清５．ＨＴ、血浆ｓＰ含量，减弱背角神经元兴奋性，　从而提高内脏痛阈，消除肠道过敏从而达到治疗目的。　３．３脾肾阳虚　因泄泻常发生在黎明前，故又称之为　五更泻。其主症见晨起泄泻，大便清稀，或夹有不消化　食物，舌质淡胖，苔白。《医方集解》有云：“久泻命门　火衰，不能专责脾胃，故治宜温补脾肾，涩肠止泻。大　补下焦元阳，使土旺火强，则能制水而不复妄行矣。”　治宜温补脾肾，治之以四神丸，临床以此方进行加减。　林氏进行加减后以健脾益肾汤（黄芪、党参、白术、茯　苓、补骨脂、白芍、怀山药、川黄连、野麻草、干姜、吴茱　萸、甘草）来治疗，有学者　研究使用该方后患者外周　血ＣＤ３，ＣＤ４及ＣＤ８均较治疗前升高，而ＣＤ４／ＣＤ８比　值下降；同时，血清免疫球蛋白ＩｇＧ，ＩｇＡ及ＩｇＭ含量亦　较治疗前显著下降及乙状结肠粘膜嗜银细胞数及肥大　细胞数较治疗前显著降低，验证了疗效。　４研究及展望　慢性泄泻在临床上很多见，其病因也多种多样，中　医对本病的病因及诊断有较深刻的认识，疗效总体较　为显著，但中医治病讲究“治病求本”，明确病因后治　疗往往事半功倍。由于其病因的多样化复杂化导致了　诊断的困难性，由于检查手段有限，仍有部分腹泻患者　原因不明，这给我们未来在此研究上提出了一些问题：　①如何提高临床上慢性腹泻的病因早期发现率，明确　病因有利于治疗，￣ｎ－ｇＬ糜泻，去麸质饮食可以有效缓解　腹泻症状，再如慢性胰腺炎导致的腹泻补充胰酶后症　状即减轻，这些都说明了病因对于治疗的重要性；②很　多学者将某些西医疾病所致的腹泻进行了中医辨证分　析及研究，但某些疾病由于其发病率低及种族特异性，　如乳糜泻，在我国西医方面的研究仍尚缺乏，但随着检　查方法的不断提高、病例的不断发现，越来越多的学者　关注乳糜泻在我国人群中的发病率及配合中医治疗，　未来如何选用中药方剂配合去麦胶饮食提高临床疗效　有待我们进一步探索。　参考文献　［１］　周仲瑛．中医内科学［Ｍ］．北京：中国中医药出版社，２００３：２４５．　［２］　倪红梅，方盛泉．《内经》“泄泻”病因病机及辨证治疗之探析及　发挥［Ｊ］．四川Ｉ中医，２００８，２６（７）：３４－３６．　［３］　姜德友，张琳．泄泻源流考［Ｊ］．中医药信息，２００９，２６（２）：１・３．　［４］　Ｗｅｉ　Ｘ，Ｃｈｅｎ　Ｍ，Ｗａｎｇ　Ｊ．Ｔｈｅ　ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ｉｒｒｉｔａｂｌｅ　ｂｏｗｅｌ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ａｎｄ　ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ　ｒｅｓｉｄｅｎｔｓ［Ｊ］．　Ｚｈｏｎｇ　Ｈｕａ　Ｎｅｉ　Ｋｅ　Ｚａ　Ｚｈｉ，２００１，４０（８）：５１７．　［５］　欧阳钦，Ｒａｋｅｓｈ　Ｔａｎｄｏｎ等．亚太地区炎症性肠病处理共识意见　（一）［Ｊ］．胃肠病学，２００６，１１（４）：２３３－２３８．　［６］　吴静，单兆伟，Ａ．Ｓ．Ｐｅｎａ．１２５例炎症性肠病分型及中西医治疗　回顾性分析［Ｊ］．实用中西医结合临床，２００４，４（１）：４－６．　［７］　刘新民．内分泌代谢疾病鉴别诊断学［Ｍ］．北京：科学出版社，　１９９０：３３４．　［８］　黄国良，陈为民．甲状腺机能亢进性腹泻患者血浆胃动素变化及　其意义［Ｊ］．福建医学院学报，１９９６，３０（３）：２３５－２３８．　［９］黄开英．甲状腺机能亢进性腹泻的辨证施治［Ｊ］．河北中医，　１９９９，２１（１）：３１－３２．　［１０］　胡珂，张小萍．慢性胰腺炎的中医辨治［Ｊ］．江西中医药，２０００，３１　（４）：２０－２１．　［１１］Ｂａｉ　Ｄ，Ｂｒａｒ　Ｐ，Ｈｏｌｌｅｒａｎ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｇｅｎｄｅｒ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｃｅｌｉａｃ　ｔｄｉｓｅａｓｅ：Ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ｆｏｒ　ｇｒｅａｔｅｒ　ｍａｌａｂｓｏｒｐｔｉｏｎ　ｉｎ　ｍｅｎ，Ｓｃａｎｄ［Ｊ］Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００５，４０（２）：１８３－１８７．　［１２］温小恒，钱佳鸣．乳糜泻诊断新进展［Ｊ］．胃肠病学，２００６，１１　（５）：３１２—３１４．　［１３］Ｈｉｌｌ　ＰＧ，Ｆｏｒｓｙｔｈ　ＪＭ，Ｓｅｍｅｒａｒｏ　Ｄ，Ｈｏｌｍｅｓ　ＧＫＴ．ＩｇＡ　ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ　ｔｏ　ｈｕｍａｎ　ｔｉｓｓｕｅ　ｒａｎｓｇｌｕｔａｍｉｎａｓｅ：Ａｕｄｉｔ　ｏｆ　ｒｏｕｔｉｎｅ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｃｏｎｆｉｒｍｓ　ｈｉｇｈｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ａｃｃｕｒａｃｙ，Ｓｃａｎｄ［Ｊ］Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００４，３９（１）：　１０７８．１０８２．　［１４］　韩海荣，宋观礼，胡申．参苓白术散对大黄引起的脾虚泄泻作用　机制的研究［Ｊ］．现代中西医结合杂志，２００８，１７（１）：１５—１６．　［１５］　赵玉斌，李佃贵．痛泻要方对肠道高敏感性肠易激综合征大鼠模　型疗效和作用机理的研究［Ｊ］．中成药，２００６，２８（６）：８５２－８５５．　［１６］　林谷珍，王小众，王平，等．脾虚泄泻患者健脾益肾汤治疗的疗效　与免疫学研究［Ｊ］．世界华人消化杂志，１９９９，７（４）：２８５－２８７．　作者简介：吕文君（１９８５一），江苏常州人，硕士在读，研究方向：中西医　结合消化专业。　（本文校对：汪红收稿日期：２００９—０８—１０）　２００９卫生十大新闻揭晓　本刊讯　１月１２日，卫生部公布了２００９年中国卫生十　大新闻，“深化医药卫生改革工作全面启动”名列榜首。　其他九条分别为：总、总理看望艾滋病　病毒感染者、医护人员和志愿者；甲型Ｈ１Ｎ１流感疫情防控工　作取得阶段性成果；《食品安全法》颁布并施行；全国基层医疗　卫生单位学习实践科学发展观活动有序开展；医学专家王忠诚　同志荣获２００８年度国家最高科学技术奖；各地卫生部门积极　创建“平安医院”；社会各界高度关注职业病防治工作；医疗质　量安全管理问题引起社会普遍关注；卫生部公布首次中国居民　健康素养调查结果。　（建宇文静）