中国无痛苦消化内镜应用指南(全文)
随着消化内镜诊疗技术的普及和患者对医疗服务的要求提高,无痛苦消化内镜的需求日益增加我国已有很多单位开展无痛苦消化内镜操作,但至今缺乏统一的操作规范因此,非常有必要制订适合我国国情的无痛苦消化内镜应用指南,对其适应证术后复苏及并发症防治等环节做出规范,以利于该项技术的普及和推广
1 定义及目的
无痛苦消化内镜是指通过镇静及物等技术手段,消除或减轻患者在消化内镜诊疗过程中的痛苦,从而提高患者对消化内镜的接受度,同时能使内镜医生更顺利地完成诊疗过程[1-2]其目的是减少患者的焦虑和不适,从而增强患者对于内镜操作的耐受性和满意度,降低患者在操作过程中发生损伤的风险,为内镜医师创造最佳的诊疗环境[3]
2 实施条件
2.1无痛苦消化内镜诊疗室设置要求
除满足消化内镜室的基本要求以外,还应具备以下条件:(1)无痛苦消化内镜诊疗室单个诊疗单元面积不小于15m2(2)诊疗室内除应配置消化内镜基本诊疗设备外,应配置心电监护仪气道管理设备(简易呼吸皮球气管内插管用具等)和异丙酚芬太尼等常用物,以及阿托品(3)具有麻醉恢复室或麻醉恢复区域,建议内镜操作室与麻醉恢复室床位比例为1∶1~1
5,并根据受检患者数量与麻醉镇静性质设置面积
2.2人员配备 无痛苦消化内镜应由具有主治医师(含)以上资质的麻醉科医师负责实施
麻醉/镇静[4],并由较高年资的消化内镜医师实施内镜操作根据无痛苦消化内镜患者受检人数与受检方式以及麻醉/镇静性质合理配备麻醉医师人数建议每个操作单元至少配置1名高年资麻醉科住院医师和1名麻醉科护士;每2~3个操作单元配置1名具有主治医师(含)以上资质的麻醉科医师,指导并负责所属单元患者的麻醉镇静以及麻醉恢复
3 适应证和禁忌证
3.1适应证
(1)所有因诊疗需要(2)对消化内镜检查有顾虑或恐惧感高度敏感而不能自控的患者[5](3)操作时间较长操作复杂的内镜诊疗技术,如内镜下逆行胰胆管造影术(4)一般情况良好,符合ASA(美国麻醉学会生理状况分级3)Ⅰ级(正常健康人)或Ⅱ级(患有不影响活动的轻度系统疾病)患者(5)处于稳定状态的ASAⅢ级(患有影响其活动的中重度系统疾病)或Ⅳ级(患有持续威胁生命的重度系统疾病)患者,可在密切监测下接受无痛苦消化内镜(6)婴幼儿及不能配合操作的儿童,上消化道大出血患者可在插管麻醉下行无痛苦消化内镜
3.2禁忌证
(1)有常规内镜操作的禁忌者(2)ASAⅤ级患者(病情危重,生命难以维持24h的濒死患者)(3)严重的心脏疾病患者,如发绀型心脏病,伴肺动脉高压的先天性心脏病,恶性心律失常,心功能3~4级等(4)有困难气道及患有严重呼吸道病变(阻塞型睡眠呼吸暂停综合征病态肥胖,急性呼吸道感染未受控制的哮喘等)(5)肝功能差(Child
PughC级)(6)严重的神经系统
疾病患者(如脑卒中急性期癫痫未有效控制)(7)无监护人陪同者(8)有药物滥用
4 操作流程
4.1麻醉前访视与评估 在进行无痛苦消化内镜镇静前,麻醉医师需要充分做好麻醉前访视,具体包括下列内容(图1):(1)患者知情告知:应告知患者镇静麻醉的操作过程,并向患者解释镇静麻醉的目的风险,取得患者同意,并签署知情同意书(2)麻醉前评估:应详细了解患者重要病史,并进行体格检查和气道评估育龄期女性妊娠可能性[6]意识状态评估,气道评估包括有无肥胖颈椎疾患以及口腔和下颌的结构异常[7]患者还应常规行心电图及X线胸片检查,必要时行心脏超声及肺功能检查
4.2术前准备 (1)无痛苦消化内镜术前准备与普通消化内镜术前准备基本相同(2)患者应在术前6h禁食,术前2h禁水[8]如患者有胃排空功能障碍或胃潴留,应适当延长禁食禁水时间,必要时行气管插管以保护气道(3)患者如有活动义齿,应在术前取下义齿(4)轻度镇静条件下,可采用咽喉表面麻醉以增强患者耐受性;中度以上镇静及全麻状态下,不必使用咽喉表面麻醉[9](5)当日实施麻醉的主管医师应当对术前评估记录进行确认,并且再次核实患者身份和将要进行的操作(6)建立静脉通道,首选右上肢
4.3麻醉实施
左侧卧位,嘱患者咬好口垫,首先由护士开放患者静脉通道,持续吸氧,连接
监护设备,并监测患者生命体征根据消化内镜的诊疗目的和镇静深度的需求,可采用下列不同的麻醉或镇静方法
4.3.1太尼 预先静注咪唑安定1mg+芬太尼30~50μg,然后根据患者情况缓慢静注异丙酚首剂1~3mg/kg速度2mL/10~20s进行麻醉诱导保持患者自主呼吸,待睫毛反射消失稍用力托下颌无反应时开始插入内镜,确定无反应即开始消化内镜诊疗操作诊疗过程中持续静注异丙酚0
5~1mL/min维持麻醉状态,以保证患者无知觉和肢体运动,直至检查结
束
4.3.2化内镜镇静时,初始负荷剂量16~10mg/(kg·h)[10-11]
0~25mg/kg,小量追加,也可持续泵入
4.3.3酮尤其适用于1~5岁的小儿消化内镜诊疗,常用剂量为6mg/kg肌注,建立静脉通道后,持续静脉泵入2~3mg/(kg·h)维持[12]
4.3.4太尼用于消化内镜镇静时,初始负荷剂量50~100μg,每2~5min追加给药25μg,直至达到镇静目的[13]
4.3.5咪达用于消化内镜镇静时,初始负荷剂量为1mg(或小于003mg/kg),1~2min内静脉给药可每隔2min重复给药1mg(或0直至达到理想镇静水平4
3
02~0
03mg/kg)
6 其他镇静及物 哌替啶的诱导剂量为25~50mg,
于1~2min内给药可每2~5min追加给药25mg,直至达到镇静目的[14]一氧化二氮与氧气混合吸入给药,初始浓度为10％~30％,逐渐升高浓度,终浓度为50％~70％[15]右旋美托咪定内镜镇静的初始负荷剂量1μg/kg,然后以0
2μg/(kg·h)输注
4.4监护 麻醉医师在内镜检查过程中须密切观察患者有无呛咳头昏等情况,并根据患者反应调整麻醉深度,及时处理各种麻醉相关的并发症
深度镇静和全麻患者应在操作过程中给予持续吸
氧[16-18]
45 麻醉后恢复 凡麻醉结束后尚未清醒(含嗜睡)或虽已清醒但肌张力恢复不满意的
患者均应进入麻醉恢复室/区域建议根据患者人数及麻醉/镇静性质合理配备麻醉医护人员患者苏醒后需由医务人员或家属扶下床,以避免患者出现坠床患者离开恢复区域时应达到下列最低标准[19]:(1)生命体征稳定,站立无晃动,无或仅有轻微眩晕,在辅助下可穿衣行走(2)对时间人物定向准确,能清楚准确回答问题(婴儿及精神状态异常患者应恢复至其基线水平)(3)无疼痛(4)有家属陪同回家并能在家中充分照顾,以便及时报告术后并发症(5)告知患者饮食用药和随访时间的注意事项,并给与文字指导高空作业和精密仪器操作,提供紧急情况联系电话
5 无痛苦消化内镜的分类
无痛苦内镜适用于胃镜EUSERCPEMRESDPOEM等多项内镜诊疗技术,其镇静及麻醉有各自不同要求根据患者意识水平受
到抑制的程度,镇静深度共分为四级:即轻度镇静深度镇静和全身麻醉(表1)[20]一般情况下,诊断性或非复杂性上消化道内镜或结肠镜操作可在轻EUSERCPESDPO深度镇静或全身麻醉下进行
EM等应在
5.1 无痛苦胃镜 无痛苦胃镜采用静脉注射咪达1~2mg可产生中度镇静10~40mg异丙酚与1μg/kg芬太尼配伍静脉注射,用于胃镜诊疗可产生深度镇静无痛苦消化胃镜患者处于松弛状态,消化道平滑肌松弛,能避免因胃镜刺激所致的恶心呕吐及因剧烈呕吐引起的贲门黏膜撕裂,同时口腔分泌物明显减少,有利于操作者进行更细致检查,减少漏诊误诊,提高检查成功率Barrett食管的内镜治疗ESDEMRPOEM等难度大及操作时间长,对于患者配合要求也较高,常需要在充分镇静与麻醉下进行,以提高治疗成功率
5.2 无痛苦结肠镜结肠镜检查前需服用大量的水以进行肠道准备,因此无痛苦肠镜诊疗
应在肠道准备后4~6h方可进行麻醉采用诱导剂量10~40mg的异丙酚静脉注射,或者之前给予小剂量的咪达(1~2mg)和(或)芬太尼(30~50μg),均可使患者达中度镇静状态深度镇静或全麻可予异丙酚首次剂量(1~2mg/kg),术中继续静注异丙酚0
5~1mL/min维持
麻醉无痛苦结肠镜由于肠管松弛,蠕动消失,回盲瓣开放,使进镜操作容易进行,可提高检查准确性和回肠末段病变的检出率但由于患者疼痛反应消失,可能产生并发症的风险,因此无痛苦结肠镜应由经验丰富
5.3 无痛苦小肠镜气囊辅助式小肠镜的检查时间较长,应尽量采用镇静或麻醉以减轻患者痛苦通常缓慢静脉推注异丙酚1~2mg/kg诱导剂量,或者之前给予小剂量的咪达(1~2mg)和(或)芬太尼(1~2μg/kg),患者达深度镇静或全麻状态后进镜,检查中微泵异丙酚[6~8mg/(kg·h)]维持采用经口途径时,在有条件的情况下建议采用气管插管方式麻醉,可以有效保护呼吸道以免检查过程中发生误吸在经肛途径时,如果患者有肠梗阻存在或胃内有大量液体潴留,也应气管插管避免出现意外
5.4 无痛苦EUS EUS与普通胃镜相比,检查时间相对较长,应充分镇静或麻醉无痛苦EUS可采用异丙酚1~2mg/kg诱导剂量静脉注射,或者之前给予小剂量的咪达(1~2mg)和(或)芬太尼(1~2μg/kg),患者达深度镇静或全麻状态后进镜,检查中微泵异丙酚[6~8mg/(kg·h)]维持由于静脉麻醉后胃肠道的蠕动减弱或消失,实施EUS细针穿刺(FNA)时穿刺针定位方便,穿刺准确,活检阳性
率提高,同时提高了EUS下治疗(如粒子种植药物注射等)的成功率但需要注意,EUS常需在病变部位注入较多水,一定程度上增加了麻醉患者呛咳位于食管中上段的病变,如需注水检查者,应施行气管插管麻醉
5.5 无痛苦ERCP ERCP操作时间较长患者多较焦虑,应当充分镇静,减轻患者痛苦,提高
患者配合度,从而减少术后并发症无痛苦ERCP镇静可采用静脉注射咪达1~2mg联合哌替啶25~50mg也可采用咪达0
2mg/kg联合异丙酚1~1
5mg/kg诱导麻醉,
术中以微泵异丙酚[3~6mg/(kg·h)]维持麻醉与一般消化内镜操作相比,ERCP具有更大的风险,患者多为老年人,且操
作过程中需要俯卧位,容易对呼吸产生影响,因此无痛苦ERCP操作过程中需要密切监护
6 常见并发症及处理
医护人员在无痛苦消化内镜操作期间,应积极防治麻醉意外和并发症的发生
6.1 误吸 镇静状态下经口消化内镜诊疗过程中内镜应尽快通过食道进入胃底,首先吸净胃内液体,以防反流误吸,之后再按照内镜诊疗常规进行诊疗一旦发生误吸则应立即重建气道,使患者处于头低足高位,保持有效的通气和引流迅速用喉镜窥视口腔,以便在直视下进行吸引在气管插管后用生理盐水5~10mL注入气管内,边注边吸,反复冲洗应用机械通气(PEEP或CPAP)吸氧,纠正低氧血症
6.2 低氧血症 操作中如果发生患者血氧饱和度下降,应立即通过大声询问和触碰患者以刺激其加深呼吸抬高患者下颌,同时应增加吸氧流量(如从2L/min增加至4~5L/min)如采取上述措施后患者仍无自主呼吸,则应予以通气支持,建立人工气道(如气管插管)如果患者采用苯二氮卓类药物镇静,还应立即静脉给予拮抗剂氟马西尼
6.3 心律失常 除室上性心动过速和室性期前收缩外,心动过速一般无需处理,紧急情况下应静脉给予患者Ⅰa~Ⅳ型抗心律失常药物,必要时除颤如发生心动过缓,当心率降至50
次/min以下,可静推阿托品002~0
5mg,如有需要可重复给药至3mg或静脉给予肾上腺素0
1mg如果5min后无效,可考虑使用异丙肾上腺素
6.4 血压下降 患者血压下降应及时给予输注液体,对于操作时间较长血压下降幅度超过基础血压的30％,可先加快补液速度,无效则用麻黄碱6mg静推,可重复使用