垫层施工

工程检验申请批复单

施工单位：中铁二十局集团第六工程有限公司 合同号：LQ19

监理单位：山西路杰公路工程咨询有限公司 编 号： 监表12 工程名称：路基工程 工程地点及桩号：K162+500箱形通道 具体部位：基坑 检验内容： 1.平面轴线位置2.基底标高3.基坑尺寸 要求到现场检验时间： 承包人递交日期、时间和签字： 监理工程师收件日期、时间和签字： 监理工程师评论： 本项目是否继续进行 可 以 □ 不可以 □ 质量证明： 原表01 监理工程师签字： 日 期： 承包人收到签字： 日 期： 大庆至广州高速公路深州至大名（冀豫界）段

开挖基坑施工检测原始记录表

承包单位：中铁二十局集团第六工程有限公司 合同号：LQ19

监理单位：山西路杰公路工程咨询有限公司 工程部位：162+500箱形通道 编 号： 原表01 项次 1 检查项目 平面轴线位置（mm） 规定值或允许偏差 不小于图纸要求 实测值或实测偏差值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率（%） 备注 2 3 纵向 横向 左 基底标高(mm) ±50 中 右 不小于图长 基坑尺寸(mm) 纸要求 宽 检测: 施工负责人: 施工技术负责人: 日期：

大庆至广州高速公路深州至大名（冀豫界）段

工程检验申请批复单

施工单位：中铁二十局集团第六工程有限公司 合同号：LQ19

监理单位：山西路杰公路工程咨询有限公司 编 号： 监表12 工程名称：路基工程 工程地点及桩号：K162+500箱形通道 具体部位：基础 检验内容： 混凝土强度、平面轴线位置、基础垫层底面高程、基础垫层顶面高程、基础垫层平面尺寸 要求到现场检验时间： 承包人递交日期、时间和签字： 监理工程师收件日期、时间和签字： 监理工程师评论： 本项目是否继续进行 可 以 □ 不可以 □ 质量证明： 原表01 监理工程师签字： 日 期： 承包人收到签字： 日 期： 大庆至广州高速公路深州至大名（冀豫界）段

基础垫层施工检测原始记录表

承包单位：中铁二十局集团第六工程有限公司 合同号：LQ19

监理单位：山西路杰公路工程咨询有限公司 工程部位：K162+500箱形通道 编 号： 原表01 项次 检查项目 C20 不小于图纵向 纸要求 规定值或 允许偏差 横向 左 中 右 左 实测值或实测偏差值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 合格率10 （%） 备注 1 混凝土强度 2 平面轴线位置 3 基础垫层底面高程 ±50 基础垫层顶面高程4 ±30 中 右 5不小于图长 基础垫层平面尺寸 5 纸要求 宽 检测: 施工负责人: 施工技术负责人: 日期：

大庆至广州高速公路深州至大名（冀豫界）段

工程检验申请批复单

施工单位：中铁二十局集团第六工程有限公司 合同号：LQ19

监理单位：山西路杰公路工程咨询有限公司 编 号： 监表12 工程名称：路基工程 工程地点及桩号：K162+500箱形通道 具体部位： 检验内容： 1.钢筋安装 2.模板安装 要求到现场检验时间： 承包人递交日期、时间和签字： 监理工程师收件日期、时间和签字： 监理工程师评论： 本项目是否继续进行 可 以 □ 不可以 □ 质量证明： 原表01 监理工程师签字： 日 期： 承包人收到签字： 日 期： 模板安装施工检测原始记录表

承包单位：中铁二十局集团第六工程有限公司 合同号：LQ19

监理单位：山西路杰公路工程咨询有限公司 工程部位：K162+500 编 号： 原表01 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 ±10 1 2 3 实测值或实测偏差值 4 5 6 7 8 9 10 合格率（%） 备注 模板（2）柱、墙、1 标高 梁 （1）上部结构±5,0 模板的所有构件 2 内部尺寸 （3）墩台 ±20 轴线 3 偏位 （2）柱或墙 （3）梁 8 10 2 5 模板表面平整 5 预埋件中心线位置 3 6 预留孔洞中心线位置 10 预留孔洞截面内部尺寸 +10,0 模板相邻两板表面低差 检测: 施工负责人: 施工技术负责人: 日期：

大庆至广州高速公路深州至大名（冀豫界）段

混凝土浇筑记录

施工单位：中铁二十局集团第六工程有限公司 合同号：LQ19

监理单位：山西路杰公路工程咨询有限公司 编 号： 原表13 工程名称 浇筑日期 设计强度 天气情况 浇筑部位 室外气温 合同号 试验单编号 钢筋模板验收负责人 供料单位 商混 供料强度等级 配比通知单号 混凝土来源自 混凝拌 土配水泥 合比 砂子 石子 外掺剂 材料 名称 规格 产地 每m³ 用量 浇注时间 每盘实际每材料含用量盘用量水量（%） （kg） （kg） 入模温度ºC 实测坍落 出盘温度ºC 度（cm） 混凝土完成数量 试件置留种类、数量、编号 混凝土浇 筑中出现 的问题及 处理情况 施工技术负责人 记录人 年 月 日 大庆至广州高速公路深州至大名（冀豫界）段

钢筋安装施工检测原始记录表

承包单位：中铁二十局集团第六工程有限公司 合同号：LQ19

监理单位：山西路杰公路工程咨询有限公司 工程部位：K162+500 编 号： 原表01 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 1 梁板 受力钢筋的1 间距（mm） 基础、墩台、柱 ±10 箍筋、横向水平钢筋、螺2 旋筋间距（ mm） 4 弯起钢筋位置（ mm） 5 保护层厚度（mm） ±10 ±20 ±5 实测值或实测偏差值 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率（%） 备注 检测: 施工负责人: 施工技术负责人: 日期：

大庆至广州高速公路深州至大名（冀豫界）段

箱涵浇筑施工检测原始记录表

承包单位：中铁二十局集团第六工程有限公司 合同号：LQ19

监理单位：山西路杰公路工程咨询有限公司 工程部位：K162+500箱形通道 编 号： 原表01 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 C30 +5,-10 ±30 ±10,0 不小于 设 计 值 不小于 设 计 值 实测值或实测偏差值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率（%） 备注 1 混凝土强度（MPa） 2 高度（mm） 3 宽度（mm） 顶5板厚4 （mm） 5 明涵 暗涵 长 宽 侧墙和底板厚（mm） 6 平整度（mm） 5 检测: 施工负责人: 施工技术负责人: 日期：

大庆至广州高速公路深州至大名（冀豫界）段

钢筋加工及安装分项工程质量检验评定表

施工单位：中铁二十局集团第六工程有限公司 合同号：LQ19 监理单位：山西路杰公路工程技术咨询有限公司 编 号： 评表16 工程部位：K162+500箱形通道 所属分部工程名称： 基本要求 项 次 此分项工程质量应为符合8.3.1中有关规定 质量评定 规定值或 检测 合格 允许偏差 点数 点数 平均值、合格 权得代表值 率% 值 分 ±5 ±10 ±20 ±20 ±10 ±10 ±5 ±20 ±5 ±10 ±3 9 3 2 1 2 检查项目 两排以上 排距 实测项目 梁板、 受力钢同拱肋 1 筋间距 基础、墩（mm） 排 台、柱、锚锭灌注桩 箍筋、横向水平钢筋、 螺旋筋间距（mm） 钢筋长 骨架3 尺寸宽、高或直径 （mm） 2 4 弯起钢筋位置(mm) 3 柱、梁、拱肋 保护层厚基础、墩台、5△ 度锚锭 (mm) 板 分项工程得分[∑（检查项目得分×权值）/∑检查项目权值] 1、钢筋表面无铁锈及焊渣，不符合要求时减1-3分。□ 减分 2、多层钢筋网要有足够的钢筋支撑，保证骨架的施工刚度。不符合要外观求时减1-3分。□ 鉴定 质保资料减分 工程质量评定得分 监理意见及签字 质量等级 质检员： 施工负责人： 年 月 日 大庆至广州高速公路深州至大名（冀豫界）段

箱涵浇筑分项工程质量检验评定表

施工单位：中铁二十局集团第六工程有限公司 合同号：LQ19

监理单位：山西路杰公路工程技术咨询有限公司 编 号： 评表50 工程部位： 所属分部工程名称： 基本要求 此分项工程质量符合《公路工程质量检验评定标准》（JTGF80/1-2004）9.8.1 项次 规定值或 允许偏差 检测 点数 合格 点数 1 1 减分 2 质量评定 平均值、合格 权 得 代表值 率% 值 分 3 1 1 检查项目 在合格标1 混凝土强度（MPa） 准内 实测项目2 3 高度（mm） +5，-10 宽度（mm） 顶板厚 (mm) 明涵 暗涵 ±30 +10，-0 不小于设计值 不小于设计值 5 外观鉴定 质保资料减分 工程质量评定得分 4 5 侧墙和底板厚 （mm） 6 平整度（mm） 分项工程得分[∑（检查项目得分×权值）/∑检查项目权值] 1、混凝土表面平整，棱线顺直，无严重啃边、掉角。不符合要求时减1-2分。□ 2、蜂窝、麻面面积不得超过该面面积的0.5%。不符合要求时，每超过0.5%减3分；深度超过10mm者必须处理。□ 3、混凝土表面出现非受力裂缝，减1-3分；裂缝宽度超过设计规定或设计未规定时超过0.15mm必须处理。□ 监理意见及签字 质量等级 质检员： 施工负责人： 年 月 日

大庆至广州高速公路深州至大名（冀豫界）段

工程检验申请批复单

施工单位：中铁二十局集团第六工程有限公司 合同号：LQ19

监理单位：山西路杰公路工程咨询有限公司 编 号： 监表12 工程名称：路基工程 工程地点及桩号：K163+170箱形通道 具体部位： 检验内容：钢筋安装，模板安装 要求到现场检验时间： 承包人递交日期、时间和签字： 监理工程师收件日期、时间和签字： 监理工程师评论： 本项目是否继续进行 可 以 □ 不可以 □ 质量证明： 原表01，原表13,评表16,评表50 监理工程师签字： 日 期： 承包人收到签字： 日 期：

大庆至广州高速公路深州至大名（冀豫界）段

钢筋安装施工检测原始记录表

承包单位：中铁二十局集团第六工程有限公司 合同号：LQ19

监理单位：山西路杰公路工程咨询有限公司 工程部位：K162+500箱形通道 编 号： 原表01 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 1 梁板 受力钢筋的1 间距（mm） 基础、墩台、柱 ±10 箍筋、横向水平钢筋、螺2 旋筋间距（ mm） 4 弯起钢筋位置（ mm） 5 保护层厚度（mm） ±10 ±20 ±5 实测值或实测偏差值 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率（%） 备注 检测: 施工负责人: 施工技术负责人: 日期：

大庆至广州高速公路深州至大名（冀豫界）段

模板安装施工检测原始记录表

承包单位：中铁二十局集团第六工程有限公司 合同号：LQ19

监理单位：山西路杰公路工程咨询有限公司 工程部位：K162+500箱形通道 编 号： 原表01 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 1 2 3 实测值或实测偏差值 4 5 6 7 8 9 10 合格率（%） 备注 模板（2）柱、墙、梁 ±10 1 标高 （1）上部结构的±5,0 模板所有构件 2 内部尺寸 （3）墩台 ±20 轴线 3 偏位 （2）柱或墙 （3）梁 8 10 2 5 3 10 +10,0 5 模板相邻两板表面低差 模板表面平整 预埋件中心线位置 6 预留孔洞中心线位置 预留孔洞截面内部尺寸 检测: 施工负责人: 施工技术负责人: 日期：

大庆至广州高速公路深州至大名（冀豫界）段

混凝土浇筑记录

施工单位：中铁二十局集团第六工程有限公司 合同号：LQ19

监理单位：山西路杰公路工程咨询有限公司 编 号： 原表13 工程名称 浇筑日期 设计强度 天气情况 浇筑部位 室外气温 合同号 试验单编号 钢筋模板验收负责人 供料单位 商混 供料强度等级 配比通知单号 混凝土来源自 混凝拌 土配水泥 合比 砂子 石子 外掺剂 材料 名称 规格 产地 每m³ 用量 浇注时间 每盘实际每材料含用量盘用量水量（%） （kg） （kg） 入模温度ºC 实测坍落 出盘温度ºC 度（cm） 混凝土完成数量 试件置留种类、数量、编号 混凝土浇 筑中出现 的问题及 处理情况 施工技术负责人

记录人 年 月 日 大庆至广州高速公路深州至大名（冀豫界）段

箱涵浇筑施工检测原始记录表

承包单位：中铁二十局集团第六工程有限公司 合同号：LQ19

监理单位：山西路杰公路工程咨询有限公司 工程部位：K162+500箱形通道 编 号： 原表01 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 C30 +5,-10 ±30 ±10,0 不小于 设 计 值 不小于 设 计 值 实测值或实测偏差值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率（%） 备注 1 混凝土强度（MPa） 2 高度（mm） 3 宽度（mm） 顶5板厚4 （mm） 5 明涵 暗涵 长 宽 侧墙和底板厚（mm） 6 平整度（mm） 5 检测: 施工负责人: 施工技术负责人: 日期：

大庆至广州高速公路深州至大名（冀豫界）段

钢筋加工及安装分项工程质量检验评定表

施工单位：中铁二十局集团第六工程有限公司 合同号：LQ19 监理单位：山西路杰公路工程技术咨询有限公司 编 号： 评表16 工程部位：K162+500箱形通道 所属分部工程名称： 基本要求 项 次 此分项工程质量应为符合8.3.1中有关规定 质量评定 规定值或 检测 合格 允许偏差 点数 点数 平均值、合格 权得代表值 率% 值 分 ±5 ±10 ±20 ±20 ±10 ±10 ±5 ±20 ±5 ±10 ±3 9 3 2 1 2 检查项目 两排以上 排距 实测项目 梁板、 受力钢同拱肋 1 筋间距 基础、墩（mm） 排 台、柱、锚锭灌注桩 箍筋、横向水平钢筋、 螺旋筋间距（mm） 钢筋长 骨架3 尺寸宽、高或直径 （mm） 2 4 弯起钢筋位置(mm) 3 柱、梁、拱肋 保护层厚基础、墩台、5△ 度锚锭 (mm) 板 分项工程得分[∑（检查项目得分×权值）/∑检查项目权值] 1、钢筋表面无铁锈及焊渣，不符合要求时减1-3分。□ 减分 2、多层钢筋网要有足够的钢筋支撑，保证骨架的施工刚度。不符合要外观求时减1-3分。□ 鉴定 质保资料减分 工程质量评定得分 监理意见及签字 质量等级 质检员： 施工负责人： 年 月 日 大庆至广州高速公路深州至大名（冀豫界）段

箱涵浇筑分项工程质量检验评定表

施工单位：中铁二十局集团第六工程有限公司 合同号：LQ19

监理单位：山西路杰公路工程技术咨询有限公司 编 号： 评表50 工程部位： 所属分部工程名称： 基本要求 此分项工程质量符合《公路工程质量检验评定标准》（JTGF80/1-2004）9.8.1 项检查项目 次 规定值或 允许偏差 检测 点数 合格 点数 1 1 2 质量评定 平均值、合格 权 得 代表值 率% 值 分 3 1 1 在合格标1 混凝土强度（MPa） 准内 实 2 3 高度（mm） +5，-10 宽度（mm） 明涵 暗涵 ±30 +10，-0 不小于设计值 不小于设计值 5 测 项 顶板厚 4 (mm) 5 目 外观鉴定 侧墙和底板厚 （mm） 6 平整度（mm） 分项工程得分[∑（检查项目得分×权值）/∑检查项目权值] 1、混凝土表面平整，棱线顺直，无严重啃边、掉角。不符合要求时减1-2分。□ 减分 2、蜂窝、麻面面积不得超过该面面积的0.5%。不符合要求时，每超过0.5%减3分；深度超过10mm者必须处理。□ 3、混凝土表面出现非受力裂缝，减1-3分；裂缝宽度超过设计规定或设计未规定时超过0.15mm必须处理。□ 监理意见及签字 质保资料减分 工程质量评定得分 质量等级 质检员： 施工负责人： 年 月 日

大庆至广州高速公路深州至大名（冀豫界）段

工程检验申请批复单

施工单位：中铁二十局集团第六工程有限公司 合同号：LQ19

监理单位：山西路杰公路工程咨询有限公司 编 号： 监表12 工程名称：路基工程 工程地点及桩号：K163+170箱形通道 具体部位： 检验内容：压实度，平整度，纵断高程，中线偏位，宽度，长度，厚度，灰剂量 要求到现场检验时间： 承包人递交日期、时间和签字： 监理工程师收件日期、时间和签字： 监理工程师评论： 本项目是否继续进行 可 以 □ 不可以 □ 质量证明： 原表01，挖坑灌砂法测定压实度试验，石灰或水泥稳定土中灰剂量的测定试验（EDTA法） 监理工程师签字： 日 期： 承包人收到签字： 日 期：

大庆至广州高速公路深州至大名（冀豫界）段

基底10%石灰土换填施工检测原始记录表

承包单位：中铁二十局集团第六工程有限公司 合同号：LQ19

监理单位：山西路杰公路工程咨询有限公司 工程部位： 编 号： 原表01 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 检查项目 规定值或 允许偏差 实测值或实测偏差值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率（%） 备注 压 实 度（%） 94 平 整 度（mm） 20 纵断高程（mm） +5，-15 中线偏位（mm） 50 宽 度（mm） 符合设计要求 长 度（mm） 符合设计要求 厚 度（mm） 500 -10 灰 剂 量（%） 10 检测: 施工负责人: 施工技术负责人: 日期：