外伤无责任申请表
患者姓名 身份证号 合作医疗卡号 家庭地址 监护人 （代办人） 外伤类别 性别 出生年月 姓名 身份证号 联系电话 劳动（ ）意外（ ）工伤（ ）车祸（ ）打架（ ）其他（ ） 患者受伤经过 签名（手印）： 年 月 日 定点医疗机构诊治意见 单位（公章）： 年 月 日 当地机关或有关部门调查证明 单位（公章）： 年 月 日 单位（公章）： 年 月 日 县（市）新农合管理委员会审批意见 填写说明：外伤类别打“√”，患者本人或家属申请的内容含外伤过程及症状。有关调查证明由能证明外伤经过的相关部门填写。