监督登记号：
栋号监督员：
建设工程质量安全监督登记表
工程名称 造价（万元） 建筑面积（m） 2 结构形式 基础形式 工程地点 层数 栋数 建设工程规划许可证号 资质等级 施工总承包单位（全称） 资质证书号码 安全生产许可证号码 资质等级 施工单位项目经理 资质证书号码 安全生产许可证号码 资质等级 资质证书号码 资质证书号码 资质等级 资质证书号码 注册资格证书号码 资质等级 资质证书号码 注册资格证书号码 注册资格证书号码 勘察单位（全称） 注册岩土工程师 监理单位（全称） 总监理工程师 设计单位（全称） 项目设计注册建筑师 项目设计注册结构师 建设单位： 法人代表： 联系电话： 项目负责人： 联系电话： 施工单位联系人： 联系电话： 建设单位盖章 年 月 日 填表说明：1、本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督站（或建设管理所）各一份。
2、工程名称、地点、面积、造价等必须与工程规划许可证及合同相一致。 3、各有关单位名称必须填写全称。
4、本表须与监督站报监时要求的其他相关资料一并提交。