农村小学生行为习惯养成教育
家 长 问 卷 调 查 表
学生姓名： 家长姓名： 时间：2016年4月
尊敬的家长：
您好!孩子的健康成长和顺利成才是你我共同的愿望，学校的各项工作离不开您的关心和支持。为了更好的教育咱们的孩子，请填写一下问卷。本表由学校课题组统一分析汇总，希望您能如实认真填写。(在相应选项上打对号，可多选)非常期待您真诚的合作，谢谢！
1、您对孩子行为习惯养成教育的必要性和认识是（ ）。
A、很有必要； B、有必要； C、应该提倡； D、根本没必要。
2、您的孩子早上起床依靠： （ ）
A．自己 B．父母 C．闹钟
3、您的孩子每天起床，收拾床位和衣物（ ）
A．独自完成 B．父母帮忙 C．随便
4您孩子每天的学习用具是（ ）
A、独自准备B、父母帮忙督促C、随便
5、您的孩子吃饭时表现得怎样？（ ）。
A、自己盛饭、拿筷子；B、大人帮他拿筷子、盛饭； C、多时是大人做； D、孩子根本不做。
6、您对孩子的个人生活自理能力培养的（ ）
A．好B．一般 C．不好
7、您提倡孩子在家里承担力所能及的家务吗? （ ）
A、提倡 B、不提倡 C、无所谓
8、您要孩子做家务事吗？（ ）
A、经常 B、固定几件小事 C、孩子太小，从不要他（她）做
9、您孩子做家务是否自愿？（ ）
A、自愿；B、不自愿；C、从来不做。
10您的孩子在规定的时间里就餐、休息、学习和游戏活动等，养成有规律的生活习惯。（A、一般能做到 B、做得较好C、做得非常好 D、做不到
11、您孩子完成作业、复习功课时有自觉、主动学习的习惯吗？（ ）
A、自觉按老师的要求办 B、不自觉不主动 C、能自主安排学习计划
）
12、孩子每天晚上整理书包时，需要父母（ ）
A、经常提醒带好作业课本。B、不提醒时，孩子经常忘带东西。C、不需要提醒，孩子会自己整理。
13、在家里，您如何指导孩子完成家庭作业： （ ）
A．亲自检查，发现错误或书写不认真时及时纠正。B．教给孩子检查的方法，鼓励孩子进行自己检查。
C．简单问一问是否完成。 D．工作忙，没时间检查。
14、您帮助自己的孩子制定过学习计划吗？（ ）
A、经常 B、偶尔 C、没有
15、您认为孩子在学习上急需养成的好习惯是（ ）
A．学习自觉，认真 B．爱思考、善于表达 C．积极上进 D．书写认真
16、您每学期为孩子买过几本课外书？（ ）
A．0本 B．1-2本 C．3-4本 D．5本及以上
17、您的孩子经常看书读报，有正确的读、写、坐和握笔姿势等。（ ）
A、一般能做到 B、做得较好 C、做得非常好 D、做不到
18、您孩子在家里做作业时，您一般都在：（ ）
A、在家里陪着，不干扰 B、在旁边看电视 C、有时在家里打麻将 D、 一般不在家
19、您的孩子在完成作业后，空余时间做得最多的事情是什么？（ ）
A．看书 B．看电视 C．玩游戏 D．跟别的孩子玩 E.做家务
20、您经常和孩子沟通吗?（ ）
A．经常沟通 B．偶尔沟通 C．不沟通 D．无法沟通
21、您孩子如实向您汇报不太令人满意的表现和考试成绩时，您通常会（ ）（可多选）
A．鼓励 B．批评 C．一起分析原因 D.觉得无所谓
22、您孩子知道您赚钱辛苦吗？平时懂得节约吗？（ ）
A、知道 B、偶尔会 C、从来不会
23、您认为孩子如果缺乏感恩意识，最主要的原因是什么？（ ）
A、学校教育 B、家庭教育 C、社会风气 D、学生本身缺乏自我修养
24、您会不会经常教育您的孩子要懂得回报、感恩？（ ）
A、经常会 B 、偶尔会 C、似乎没有过 D、完全没有
25、你能主动就孩子教育问题与老师沟通吗？（ ）
A、经常 B、偶尔 C、不沟通
26、您觉得有必要培养孩子的文明礼仪吗？（ ）
A、有 B、没有 C、无所谓
27、您注意在孩子面前做表率吗？如在车上给老弱病残让座？（ ）
A、很注意 B、从来不注意 C、偶尔注意
28、当孩子心情不好时，您能给予及时的关心和帮助吗？（ ）
A、每次都给 B、偶尔发现了就管 C、没有 D、小孩的事不需要管
29、您是怎样与自己的孩子沟通的：（ ）
A、命令式 B、平等式 C、哀求式
30、您对孩子在学校的表现了解的程度如何？（ ）
A、了如指掌 B、基本了解 C、不想了解，那是老师的事
31、你主要关心孩子哪方面的变化？（ ）。
A、学习成绩B、身体健康、C品德修养
32、您觉得孩子的健康成长与家庭教育的关系（ ）
A、有直接的关系，很重要B、有关系，但不重要C、没有关系
请您写下您对老师或学校工作的宝贵意见和建议：
1、 您了解孩子的哪些好习惯或坏习惯？
2、 您期望孩子养成哪方面的好习惯？
3、您对学校的管理有哪些建议？
4、您对学校的整体印象和总体评价为
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
非常感谢您在百忙之中完成这份调查问卷，所有调查结果都将成为我们课题组在以后的工作中注
重努力改进的指导依据。学生的要求，家长的愿望，就是我们努力的方向，谢谢!
课题组
2016年4月