小学生近视调查问卷
1．你有没有近视 ？ A．有 B。没有
3.您是怎样发现自己已近视的?
A.学校体检. B.自己感觉. C.到医院验眼时发现. D.其他
2．你的近视度数是多少？
A．100度以下 B。100－200度 C。200－300度 D。300－400 E。400度以上
4．你是怎样近视的？(多选)
A．看电视 B。打电脑 C。看书 D。遗传 E。其他_________
5.你有戴眼镜吗?
A．有. B.没有.
6.你几岁开始近视?
A.天生. B.6~12岁 小学 . C .13~15岁 初中. D.高中
7．你认为你近视的原因与学习负担过重有无关系？
A 有很大的关系 B 有一点关系 C 没什么关系
8．在学校有没有认真的做眼保健操？
A 有 B 有时有 C 没有
9你觉得眼保健操有用吗?
A.有. B.没有 C.不知道
10.你觉得近视对你影响大吗？
A.一点点. B.很大影响. C.没有影响.
11.你现在近视了,有后悔过吗?
A.有. B.没有. C.没感觉.
12.你平时有揉眼的习惯吗？
A.有 B.没有
13.你的父母对你的近视有什么做法？
A.配眼镜. B.不理睬. C.不戴眼镜.