维持性血液透析患者合并皮层下动脉硬化性脑病8例临床分析

中国中西医结合肾病杂志２０１１年９月第ｌ２卷第９期ＣＪｒ　Ｎ．Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１１。Ｖｏ１．１２。Ｎｏ．９　・７９３・　维持性血液透析患者合并皮层下动脉　硬化性脑病８例临床分析　郑　露①　陆建勋①徐学康①　［摘要］　目的：提高对维持性血液透析患者合并皮层下动脉硬化性脑病的认识。方法：回顾性总结８例维持性血液　透析患者合并皮层下动脉硬化性脑病的诊断、治疗及预后。结果：患者＂３时经治疗症状有改善，－但最终均发展为痴呆。结论：　维持性血液透析患者出现神经精神症状，需注意排除皮层下动脉硬化性脑病；皮层下动脉硬化性脑病将逐渐发展为痴呆，值　得国内同道加以注意。　［关键词］　血液透析皮层下动脉硬化性脑病　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　Ｓｕｂｃｏｒｔｉｃａｌ　Ａｒｔｅｒｉｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ　Ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ　ｉｎ　Ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ　Ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ＺＨＥＮＧ　Ｌｕ，ＬＵ　Ｊｉａｎｘｕｎ，ＸＵ　Ｘｕｅｋａｎｇ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＮｅｐｈｒｏｌｏｇｙ，Ｔｈｅ　Ｔｈｉｒｄ　Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｎａｎｔｏｎｇ　Ｊｉａｎｇｓｕ，Ｎａｎｔｏｎｇ（２２６０００）　ＡＢＳＴＲＡＣＴ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ　ｏｆ　ｓｕｂｃｏｒｔｉｃａｌ　ａｒｔｅｒｉｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ　ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ　ｉｎ　ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ　ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｏ　ｓｕｍｍａｒｉｚｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ．ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆｅｉｇｈｔ　ｃａｓｅｓ　ｏｆｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ　ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｌＩ　ｓｕｂｃｏｒｔｉ－　ｃａｌ　ａｒｔｅｒｉｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ　ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：ＡＬＬ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ　ｔｏ　ｄｅｍｅｎｔｉａ　ｕｌｔｉｍａｔｅｌｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ　ｈｅｍｏｄｉａｌｙ—　ｓｉｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｈａｖｅ　ｍｅｎｔａｌ　ａｎｄ　ｎｅｒｖｏｕｓ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ，ｓｈｏｕｌｄ　ｄｏ　ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｗｉｔｌｌ　ａｒｔｅｒｉｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ　ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ；ｓｕｂｃｏｒｔｉｃａｌ　ａｒｔｅｒｉｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ　ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ　ｗｉｌｌ　ｇｒａｄｕａｌｌｙ　ｄｅｖｅｌｏｐ　ｔｏ　ｄｅｍｅｎｔｉａ，ｃｏｌｌｅａｇｕｅｓ　ｓｈｏｕｌｄ　ｐａｙ　ｍｏｒｅ　ａｔｔｅｎｔｉｏｎ　ｔｏ　ｉｔ．　ＫＥＹ　ＷＯＲＤＳ　Ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ　ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ　Ｓｕｂｃｏｒｔｉｃａｌ　ａｒｔｅｒｉｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ　ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ　皮层下动脉硬化性脑病（ｓｕｂｃｏｒｔｉｃａｌ　ａｒｔｅｒｉｏｓｃｌｅｒｔｉｃ　２一般资料人选病例为２００２年～２０１０年在　ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ，ＳＡＥ），又称Ｂｉｎｓｗａｎｇｅｒ’Ｓ病（ｂｉｎｓｗａｎｇｅｒ　我科住院的维持性血液透析患者，所有病例均符合上　ｄｉｓｅａｓｅ，ＢＤ），临床主要表现为小血管性痴呆，通常被　认为是深部脑供血不足所导致的脑白质变性、血管源　性脱髓鞘疾病。ＳＡＥ常常伴有明显的意志、情感、行　为的改变，维持性血液透析患者出现神经精神症状，　部分与脑部病变有关，我院８例终末期肾病患者合并　有ＳＡＥ，现做相关分析。　资料与方法　１　ＳＡＥ诊断标准所有ＳＡＥ病例符合Ｌｏｔｚ　Ｂａｒ－　ｎｅｔｔ等提出的诊断标准…：（１）中老年缓慢进展性痴　呆，呈阶梯、斑片样智能衰退；（２）有高血压、动脉硬　化、反复脑卒中发作、糖尿病、心脏病等危险因素存　在；（３）神经心理改变符合皮质下痴呆的特征，但少数　病人可无痴呆；（４）有锥体束征、锥体外系症状和体征、　假性延髓性麻痹、小脑系统受损表现及Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ’Ｓ综　合征表现，临床可有较长的平稳和好转期；（５）ＣＴ或　患者行头颅ＭＲ／检查，其中７例患者存在脑多发性腔　ＭＲ／提示双侧脑室周围及半卵圆中心白质低密度，有　梗，８例患者存在脑萎缩、脑白质变性及双侧脑室不同　不同程度脑室扩大，脑萎缩。　程度扩大。　①江苏省南通市第三人民医院肾内科（南通２２６０００）　述诊断标准，且排除了尿毒症脑病、透析失衡、抗菌素　脑病等；也排除了帕金森病、阿尔茨海默病其他类型　痴呆。男４例，女４例，年龄５３岁一８４岁。原发病：　慢性肾炎３例、糖尿病肾病３例、痛风性肾病ｌ例、病　因不明１例。７例患者均有不同程度高血压存在，最　高２１０／１２０　ｍｍＨｇ。８例患者均已行规律性血液透析，　每周２～３次，每次３．５—５　ｈ，透龄１月～４年，使用费　森尤斯４００８Ｓ透析机。　３临床表现就诊时表现：记忆力减退５例，计　算力下降４例，定向力下降４例，分析判断力下降　４例，反应迟缓４例，头痛１例，睡眠颠倒３例，言语不　清４例，烦躁３例，缄默２例，感觉障碍１例，尿失禁　４例，假性球麻痹１例，静止性震颤５例，共济失调　１例，肌力下降２例，癫痫样发作２例。　４影像学检查７例患者行头颅ＣＴ检查，１例　・７９４・　中国中西医结合肾病杂志２０１１年９月第１２卷第９期ＣＪＩＴＷＮ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１１，Ｖｏ１．１２。Ｎｏ．９　明显升高，其中绝大多数以结合形式存在，通过透析　所有患者经改善循环、加强透析（增加进行血液　只能清除１１％一５０％Ｈｃｙ，而难以将Ｈｃｙ水平降至正　透析滤过、血液灌流）治疗后，２例患者烦躁及静止性　常　Ｊ。血浆Ｈｃｙ水平大于１３　ｐ，ｍｏｌ／Ｌ时，老年性痴呆　震颤好转；１例患者头痛缓解，仅留有记忆力下降；　发病率显著增加¨　。故尿毒症患者罹患ＳＡＥ的几率　２例癫痫样发作服抗癫痫药后得到控制。随访８例患　将明显增加。　者均发展为痴呆。　另外，尿毒症患者还存在微炎症状态；中分子代　谢产物积聚影响微血管的内皮细胞代谢；钙磷代谢紊　讨　论　结　果　增殖；（６）蛋白质Ｈｃｙ化。尿毒症患者血中Ｈｃｙ水平　乱致小血管钙化；长期贫血使脑血液灌注异常，致组　皮层下动脉硬化性脑病是由Ｂｉｎｓｗａｎｇｅｒ于１８９４年　首先提出的，目前研究认为其形成与高血压、动脉粥　样硬化有关，疾病可以损害包括自主神经在内的多种　神经功能　］。病理改变主要为在高血压小动脉硬化　基础上导致脑深部白质慢性缺血，最终导致缺血性脱　髓鞘　Ｊ。主要表现为进行性、隐匿性发展的痴呆，绝　大多数患者表现以精神症状作为首发症状或唯一症　状，最常见的症状为进行性记忆障碍，轻度精神错乱　及性格改变　。　维持性血液透析患者出现神经精神症状在临床　上较为常见，分析原因有尿毒症脑病、透析失衡、药物　中毒、脑梗死或脑出血等引起。本院８例维持性血液　透析患者在出现相关神经精神症状时排除上述常见　因素，在影像学检查时发现有脑白质病变　不伴基　底节区腔梗，结合患者临床表现，考虑为ＳＡＥ。　高血压早已被证实为ＳＡＥ的一个重要病因。　ＳＡＥ影像学典型表现为脑白质改变，有研究发现持续　血压升高、２４　ｈ血压波动、体位性血压改变等对脑白　质改变的发生和发展至关重要　Ｊ。高血压也可引起　血脑屏障的改变而致脑水肿，亚急性及慢性脑水肿也　能致脱髓鞘样改变　。此次报道的７例患者均有高　血压病史，其中１例患者病情发生于由正常血压进展　至高血压后不久，与之相符。尿毒症常见原发病有慢　性肾小球肾炎、糖尿病肾病、良性肾小动脉硬化等，大　多数患者长期处于高血压状态，有出现ＳＡＥ的病理基　础，即使进入血液透析阶段，血压仍难以降至正常，同　时血液透析中超滤引起血容量波动、肾素一血管紧张　素激活、透析失衡、透析器过敏、医源性不适当降压等　均会影响血压，对保持血压的平稳不利，导致颅内小　动脉和细深穿支动脉内壁增厚和玻璃样变性从而对　ＳＡＥ的发生发展有促进作用。　同型半胱氨酸（Ｈｃｙ）是含硫氨基酸一蛋氨酸转甲　基后产生的中间代谢产物，血中Ｈｃｙ以自由Ｈｃｙ及与　蛋白结合的Ｈｃｙ两种形式存在。研究发现高Ｈｃｙ血　症是Ｎ脑白质病变的危险因素¨Ｊ。Ｈｃｙ加重血　管损害的机制如下　：（１）Ｈｃｙ损伤血管内皮细胞；　（２）Ｈｃｙ影响血脂的代谢；（３）导致氧化应激；（４）激　活血小板而促使血栓形成；（５）促进血管平滑肌细胞　织缺血缺氧等，都会影响脑白质血液循环，它们的存　在均会在ＳＡＥ病变中发挥一定的作用。　我们体会：（１）诊断：临床上尿毒症患者出现神经　精神症状，肾内科医师往往将重点放在尿毒症脑病、　脑血管意外等常见病诊断上，我们提醒对于维持性血　液透析患者以精神症状为突出表现、高龄、有高血压　等危险因素的初发病人，在条件允许下应进行ＣＴ检　查注意排除是否存在ＳＡＥ。（２）治疗：①控制血压：血　管性痴呆伴高血压患者，药物降压以收缩压控制在　１３５～１５０　ｍｍＨｇ可改善认知功能，低于此水平症状恶　化；尽量避免有关可能引起血压波动的其他因素，如：　注意控制水的摄入，透析中注意超滤速度等；在选择　降压药物时，不仅要考虑药物的降压效果，还要尽量　选用长效降压药物，以防止血压昼夜波动过大；ＡＣＥＩ　的降压及脑保护作用已得到证实。②改善脑代谢：具　有增加脑细胞对氧和葡萄糖的利用，改善缺血组织的　神经递质代谢的作用，可选用胞二磷胆碱、脑活素静　脉点滴Ｌ１　】。③适当补充叶酸及维生素Ｂ１２。Ｈｃｙ在　体内主要通过再甲基化和转硫途径进行代谢，Ｈｃｙ代　谢依赖叶酸、维生素Ｂ１２等因素　。长期血液透析　患者血清ＨＣＹ水平升高，使用叶酸、维生素Ｂ１２治疗　后可明显降低高同型半胱氨酸血症患者的血清ＨＣＹ　水平　。④使用促红细胞生长素（ＥＰＯ）。ＥＰＯ在尿　毒症患者不仅可以改善贫血，研究表明ＥＰＯ还具有改　善脑循环及多种神经保护作用　。⑤多种血液净化　方式联用。规律性透析患者建议定期进行血液透析　滤过或血液灌流治疗，帮助清除体内对血管有害的中　大分子蓄积物质。血液透析滤过ｕ　、高通量透析ｕ　、　血液灌流治疗对血浆ＨＣＹ、炎症因子的清除均具有一　定优势。　参考文献　１．金丽娟．Ｂｉｎｓｗａｎｇｅｒ型白质脑病．国外医学・神经病学神经　外科分册，１９９３，２０（６）：３２７．　２．Ｍｅｎｏｎ　Ｕ，ＫｅＨｅｙ　ＲＥ．Ｓｕｂｃｏｒｔｉｃａｌ　ｉｓｃｈｅｍｉｃ　ｅｅｒｅｂｒｏｖａｓｅｕｌａｒ　ｄｅ－　ｍｅｎｆｉａ．Ｉｎｔ　Ｒｅｖ　Ｎｅｕｒｏｂｉｏｌ，２００９，８４（１）：２１—３３．　３．Ｂａｒｎｅｔｔ　ＨＪ，Ｍｏｈｒ　ＪＰ，Ｓｔｅｉｎ　ＢＭ，ｅｔ　ａ１．Ｓｔｏｋｅ：ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ，ｄｉａ—　ｇｌｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．Ｎｅｗ　Ｙｏｒｋ：Ｃｈｏｒｄ　Ｃｈｉｌｄ　Ｌｉｖｉｎｇ，２００２．　中国中西医结合肾病杂志２０１１年９月第１２卷第９期８０５—８１９．　ＣＪＩＴＷＮ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１１，Ｖｏ１．１２．Ｎｏ．９　・７９５・　同型半胱氨酸的测定及其临床意义．卒中与神经疾病，　２００４，１１（６）：３６１—３６２．　４．林金嬉．皮层下动脉硬化性脑病的临床及脑血管病理特点．　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｓｔｒｏｋｅ，２００７，２（６）：４９１—４９６．　１１．王艳英．皮层下动脉硬化性脑病３８例临床分析．中国实用　医药，２０１０，１５（３２）：６６—６７．　１２．周爱儒．生物化学．第６版．北京：人民卫生出版社，２ＯＯ４．１８２．　５．张侠，郭．脑白质疏松症的危险因素研究新进展．临床神　经病学杂志，２００４，１７（４）：３１５—３１７．　６．Ｉｎｚｉｔａｒｉ　Ｄ，Ｄｉａｚ　Ｆ，Ｆｏｘ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｖａｓｃｕｌａｒ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ａｎｄ　ｌｅｕｋｏ—　１３．王琰，丁修冬，褚衍闯，等．维生素Ｂ１２对慢性肾衰血液透析　患者血清同型半胱氨酸的影响．中国误诊学杂志，２０１０，１０　（４）：７８７—７８８．　ａｒａｉｏｓｉｓ．Ａｒｃｈ　Ｎｅｕｒｏｌ，１９８７，４４（１）：４２—４７．　７．白春艳，孙宏侠，刘敏，等．皮层下动脉硬化性脑病的纤维蛋　白原及同型半胱氨酸水平的检测及临床意义．中国实验诊断　学，２００８，１２（１１）：１４５４—１４５５．　１４．杨元生，陈垦，石星亮，等．促红细胞生成素的临床应用进　展．中华全科医学，２００９，７（９）：９９２—９９４．　１５．张淑艳，刘家宇，郭勇．血液透析滤过对尿毒症患者血浆同　８．王长修．中老年脑白质疏松症同型半胱氨酸、叶酸及维生素　Ｂ１２测定的临床意义．中国实验诊断学，２０１０，２３（１１）：１８１３　—型半胱氨酸及Ｃ反应蛋白的去除作用．内科急危重症杂志，　２００８，１４（５）：２６１—２６２．　１８１４．　９．刘燕萍，郑法雷．尿毒症患者血管钙化机制的研究进展．世界　医学杂志，２００４，２３（１３）：７—１０．　１０．何龙锦，唐涌，丁树林，等．皮层下动脉硬化性脑病患者血浆　１６．陈朝生，徐玉兰，梅晓蓉，等．高通量血透对血浆同型半胱氨　酸和超敏ｃ反应蛋白的影响．中华肾脏病杂志，２００６，２２　（８）：５０６—５０７．　（收稿：２０１１—０７—０９）　・短篇论著・　生血宁片辅助治疗慢性肾脏疾病肾性贫血的疗效观察　唐　建①　刘小芳①　唐　琳①　兰直良①　［摘要］　目的：观察生血宁片治疗慢性肾脏疾病肾性贫血有效性及安全性。方法：随机纳入我院２ＯＯ９年８月～２０１０年９月　我科诊治患者３６例，平均年龄（４７．６７±１７．３６）岁，纳入前３月内未使用铁剂治疗。给予生血宁片０．５　ｇ，每日３次治疗，同时　给予促红细胞生成素静脉治疗，分别与治疗起始时，治疗４周，８周观察患者血红蛋白，血清铁蛋白，转铁蛋白饱和度，超氧化　物歧化酶（ＳＯＤ），谷胱甘肽过氧化物酶（ＧＳＨ—ｐｘ）。研究采用自身对照，观察周期８周。结果：（１）纳入患者３６例，平均年龄　（４７．６７±１７．３６）岁，其中男１７例，女１９例，符合研究纳入标准；（２）治疗４周，８周观察患者血红蛋白，血清铁蛋白，转铁蛋白　饱和度均差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；（３）患者ＳＯＤ，ＧＳＨ—ｐｘ与治疗前比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论：生血宁　可显著改善慢性肾脏疾病患者铁代谢状态，辅助治疗肾性贫血，且不影响患者氧化应激状态。　［关键词］　生血宁慢性肾脏疾病　肾性贫血　肾性贫血是慢性肾脏疾病患者一类常见并发症，由于肾功　（武汉联合药业有限公司）０．５　ｇ，每日３次治疗，试验期间均不　能进行性损害导致促红细胞生成素减少，同时合并铁缺乏是肾　使用其他铁剂治疗，促红素均使用益比奥１万ｕ皮下注射，每　性贫血发病的核心机制。目前对肾性贫血合并铁缺乏的治疗　周１次，并根据相关促红素使用指南　进行药物调整。试验结　目前手段单一，主要通过使用多糖铁复合物，静脉铁剂进行治　束后根据患者意愿继续使用本药或换用其他铁剂。　疗，且多价格昂贵，了临床治疗慢性肾脏疾病相关肾性贫　２纳入及排除标准（１）纳入标准：①年龄＞１８岁，近　血治疗的临床决策，遴选一种。我们采用国产铁叶绿素铁制　３月未使用铁剂类药物治疗，无输血史，预期治疗期间无肾移　剂——生血宁，替代原有口服铁制剂，辅助治疗慢性肾脏疾病　植可能；②符合慢性肾脏疾病诊断标准：③能充分保证促红细　肾陛贫血，取得一定效果，现报告如下。　资料与方法　１一般资料及方法胞生成素（ｅｒｙｔｈｒｏｐｏｉｅｔｉｎ，ＥＰＯ）治疗。（２）排除标准：①排除基　础疾病为多发性骨髓瘤，或伴随有明显肌酐及贫血不匹配患　者，或有其他基础疾病影响铁代谢患者；②排除合并纯红再障　③排除即往有肾移植史患者。　随机纳入我院２ＯＯ９年８月一２０１０年　或ＥＰＯ抗体阳性患者；９月我科诊治患者３６例，平均年龄（４７．６７±１７．３６）岁，纳入前　３意向性治疗分析原则若出现患者失访按以下原则进　３月内未使用铁剂治疗。均符合慢性肾脏疾病诊断标准　，符　行分析：（１）若患者要求结束本研究但愿意继续随访的，予以同　合研究设计纳入和排除标准。研究采用自身对照进行，由两名　意，采用现行铁剂治疗方案（多糖铁复合物１５０　ｍｇ每日１次）　研究者分别进行药物管理和数据统计，均给予生血宁片　继续随访至期满，纳入终点指标分析；（２）若患者因死亡或其他　①四川省雅安市第二人民医院肾脏内科（雅安６２５０００）