病例讨论制度

（一） 疑难病例讨论制度

入院7天内没有明确诊断或诊疗方案难以确定、未能达到预期疗效、非计划再次 住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害并发症、住 院期间实验室检查有重要发现，将导致诊断、治疗变更等情况须进行疑难病例讨 论：

1. 由科主任或副主任以上医师主持，全科人员参加。必要时可邀请相关科室人员 或

机构外人员参加。

2. 讨论前，负责床位实习医师、住院医师或进修医师收集齐病例资料，住院医师 汇

报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应详细分析病情，提出讨论目及观点; 科主任或副主任、主任医师结合国内、外资料综合分析制订诊治措施。

3. 讨论记录应在讨论当日完成，分别计入病程记录和专设讨论本中。主持者在记 录

中需审核并签字。

4. 参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职 资格。

（二） 术前讨论制度

为了降低手术风险、保障手术安全为目，在患者手术实施前，医师必须对拟实施 手术手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行术前讨论。 除以紧急抢救生命为目急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者 必须参加。

术前讨论范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。全科讨 论应当由科主任或其授权副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参 加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术合并症，应当邀请相关科室参及讨 论，或事先完成相关学科会诊。如新开展手术或重大手术则要求麻醉医师及有关 人员要参加。 讨论时，必须事先做好准备，主管医师应收集齐备有关材料加以整理（必要时 作出书面摘要，事先发给参加讨论人员，预作发言准备）。讨论时由科主任或科 主任委托主持人（副主任医师以上）主持，主管医师报告病案（包括一切检查资 料），提出诊断、鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由主管主治医师 补充。

4. 术前讨论重点为术前评估、术前准备、手术方案，预计术中和术后可能出现意 外

及其并发症，订出手术方案、术后观察事项、护理要求以及相应预防措施等。 讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分理论根据，最后尽可能 达到意见统一，并作出明确结论。主持人总结科内讨论意见。

5. 术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

6•术前讨论结论应当记入病历。术前讨论记录由主管医师书写。讨论须即时记 入《科

室医疗活动记录簿》，整理后术前讨论意见及结论记录须在病程记录中 另立专页，并标明\"术前讨论记录”，由科主任或科主任委托主持人审阅、并 亲笔签名以示同意主管医师记录。并随病历归档。

7•术前讨论记录内容包括：讨论时间、讨论地点、主持人和参加者姓名、职务（职 称）。

病人姓名、性别、年龄、入院时间、拟进行手术时间、最后诊断。参加 者发言纪要，重点记录手术可行性、术前准备、手术方案、麻醉方式、麻醉和 手术中及手术后可能发生危险及意外、防范措施、术后观察事项、护理要求等。 8•术前总结按《病历书写规范》规定执行。

（三）死亡病例讨论制度

1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后 1周

內必须再次讨论。

2•死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部 门

和相关科室参加。

3•讨论记录由主管医师书写，在病程记录中另立专页，并标明\"死亡病例讨论 记

录”。内容包括讨论日期、主持人及主要参加人员姓名、专业技术职务、死亡 病例讨论分析记录随病历归档。

4. 在对每一例死亡病人进行死亡讨论时主要是分析死亡病人在诊治、抢救和死亡 发

生过程中可能存在各种问题，分析各种影响因素，以便于总结经验、吸取教训、 及时改进，从而提髙医疗质量，保证医疗安全。

5. 医务科每季度组织质控医师对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意 见。

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