胸腰椎骨折治疗进展
【摘要】胸腰椎骨折是临床常见和多发的骨折，随着人们认识的深入，治疗胸腰椎骨折的方法也不断改进。结合近年来国际、国内的资料对非手术治疗和手术治疗胸腰椎骨折的有关问题作一综述。
【关键词】腰椎；胸椎；骨折；综述文献
1.胸腰椎骨折的分类及损伤机制
（1）单纯性楔形压缩性骨折:这是脊柱前柱损伤的结果。暴力来自沿着X轴旋转的力量，使脊柱向前屈曲所致，后方的结构很少受影响，椎体通常成楔形。该型骨折不损伤中柱，脊柱仍保持其稳定性。此类骨折通常为高空坠落伤，足臀部着地，身体猛烈屈曲，产生了椎体前半部压缩。
（2）椎体爆裂型骨折:由Hold s worth[1]于1963年首先提出，是指轴向压力加上不同程度的屈曲或旋 转力作用于脊椎，使椎间盘的髓核疝入椎体，导致椎体内压急骤升高而引起椎体自内向外的骨折。分为稳定性和不稳定性。
前者是脊柱前柱和中柱损伤的结果。多为高空坠落伤，足臀部着地，脊柱保持垂直，胸腰段脊柱的椎体受力最大，因挤压而破碎。脊柱保持垂直，胸腰段脊柱的椎体受力最大，因挤压而破碎，由于不存在旋转力量。脊柱的后柱则不受影响，因而仍保留了脊柱的稳定性
后者为前、中、后三柱同时损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩以及顺时针或逆时
针的旋转，可能还有沿着z轴的旋转力量参与，使后柱亦出现断裂。由于脊柱不稳定，会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。
（3）chance骨折:为椎体水平状撕裂性损伤。1948年，Chance[2]首次描述了一种独特的腰椎分离骨折，该骨折从脊柱的棘突、椎弓根至椎体，而没有神经的损伤(无神经症状)，后人称这一类型骨折为Chance 骨折。以往认为暴力来自沿着x轴旋转的力最大，使脊柱过伸而产生损伤。例如从高空仰面落下，着地时背部被物体阻挡，使脊柱过伸，前纵韧带断裂，椎体横形裂开，棘突互相挤压而断裂，可以发生上一节椎体向后移位。而目前亦有人认为是脊柱屈曲的后果，而屈曲轴则应在前纵韧带的前方，因此认为是脊柱受来自Y轴轴向牵拉的结果，同时还有沿着x轴旋转力量的参与。这种骨折也是不稳定性骨折，I临床上比较少见。
（4）屈曲牵拉型损伤：屈曲轴在前纵韧带的后方。前柱部分因压缩力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量而损伤；中柱部分损伤形成后纵韧带断裂}后柱部分损伤表现为脊椎关节囊破裂、关节突脱位、半脱位或骨折。这种损伤往往还有来自Y轴旋转力量的参与，因此这类损伤往往是潜在性不稳定型骨折，原因是黄韧带、棘问韧带和棘上韧带都有撕裂。
（5）脊柱骨折一脱位：又名移动性损伤。暴力来自z轴，例如车祸时暴力直接来自背部后方的撞击；或弯腰工作时，重物高空坠落直接打击背部。在强大暴力作用下，椎管的对线对位已经完全被破坏，在损伤平面，脊椎沿横面产生移位。通常三个柱均毁于剪力。损伤平面通常通过椎间盘，同时还有旋转力量的参与，因此脱位程度重于骨折。当关节突完全脱位时，下关节突移至下一节脊椎骨的上关节突的前方，互相阻挡，称关节突交锁。这类损伤极为严重，脊髓损伤难免，预后差。
2．胸腰椎骨折临床表现及影像学检查
（1）临床表现：胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛，站立及翻身困难。损伤脊柱可有畸形，脊柱棘突骨折可见皮下血肿，伤处局部压痛，棘突压痛明显，脊柱活动明显受限，因活动或搬动时则引起局部疼痛。腹膜后血肿刺激了腹腔神经节，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状。单纯性楔形压缩性骨折双侧腰肌多呈痉挛状，且伴有腰部活动受限等症状;但伴有局部血肿者却十分少见。chance骨折的患者并发神经症状者较少或症状较轻[3]，神经症状主要为完全或不完全感觉、运动和括约肌功能障碍。chance骨折多因车祸，高处坠落致 ， 故常有合并伤，但不同 致伤原因所致合并伤不尽相同。腰部安全带所致 chance骨折常有腹腔脏器损伤[4][5]，如脾破裂、肠系膜撕裂、小肠损伤、腹主动脉损伤等,若所用安全带为肩部固定时，腹腔脏器损伤发 生率降低 ，但肝和脾损伤发生率增高，另可致肋骨，锁骨，胸骨骨折。高处坠落伤所致 chance 骨折主要合并症为跟骨及踝部 骨折与脱位。这些合并伤常由于其他阳性症状表现而被掩盖，或由于初始阶段神经症状不明显后逐渐加重而不被察觉，容易漏诊，而一旦漏诊，后果较为严重，临床医师应该对chance骨折的可能神经症状重视[6]。爆裂性骨折多源于交通创伤、坠落伤、暴力或者运动伤，可造成不同程度的脊髓神经受损，以不全瘫痪为主，（严重者也可导致完全瘫痪）主要表现为双下肢肌力减退，腱反射减弱或者消失，小便困难。[7]
（2）影像学检查：
X线平片对脊柱损伤诊断价值在于脊柱的曲度改变及椎体滑脱。异常的后缘线,说明骨折碎片后突压迫椎管后突的骨碎片是鉴别单纯压缩骨折与 爆裂性骨折的关键，但明确诊断需CT证实。侧位平片显示椎体后缘线的后移、旋转或消失是诊断后缘终板骨折的有力证据[8]。○1爆裂性脊椎骨折：X线显示不同程度的椎体压缩，，受累椎体骨质密度增高，骨折片突入椎管，椎弓根间距加宽，椎板纵 向骨折。椎体后缘线的不连续，断裂是诊断爆裂性骨折的可靠征象。X线亦可评价损伤后脊柱的稳定性，不稳定性 的诊断标准为：椎体压缩2／3 以上 ；椎体滑脱 ；脊柱成角；创伤性椎管狭窄[9]。○2chance骨折：X线平片是首选
的检查方法[10] ，正位X线片上可见棘突间距的增宽(提示Chance骨折的损伤机制) ，即“ 椎体中空征”，此现象是由于后柱的分离， 伤椎体放射线透射性增 强。另外， 6 6 ％的正位平片可见椎弓根的横行骨折，胸椎骨折可见肋间隙增宽 ( 5 0 ％) ，其他可见横突及关节突的水平骨折线。侧位X线片上可见后柱呈扇形张开、 高度增加，前柱可有压缩,棘突问距增宽，并可见横行骨折线贯穿。○3椎体压缩性骨折：在X线平片下典型表现为椎体受压变扁，密度增高，在侧位片上呈前窄后宽的楔型改变 ，亦可为椎体一侧压缩变扁，另一侧椎体形态完整，在正位比上表现为脊柱侧弯[11]。○4骨折脱位型：，X线多能明确显示椎体脱位，半脱位，椎体骨折及附件骨折[11]。○5附体骨折：与X线呈斜行时易漏诊,大多数椎体骨折合并附件骨折
C T扫描检查：可明确骨折的类型、显示附件骨折比X线优越，在轴位片上可以准确测量椎管前后径和横径的距离，可明确骨折片嵌人椎管的范围、程度及术后恢复情况 ，显示椎体压缩的程度，三维骨重建可较好地显示椎体移位情况及附体骨折。①单纯压缩型：8 9 例 ，CT 表现为椎体椎体前部密度增高,骨小梁重叠，可见不规则透亮线，但不累及椎体后缘，椎体后缘是完整的；②爆裂型骨折：是脊柱骨折的一种特殊类型，系指轴向压力加上不同程度屈曲和／或旋转力作用于脊椎，产生了上终板的骨折及椎间盘 的髓核疝入椎体 ，导致椎体向内向外的粉碎性骨折。CT对显示椎管大小，形态及完整尤为重要。根据椎管受累按其程度分为四度：0度：椎管完整无狭窄；1度：椎管狭窄1／3；2度：椎管狭窄2／3；3度：椎管狭窄2／3以上，根据椎管狭窄程度基本上能反映脊髓受压损伤程度 。③附件骨折：附件骨折三维骨重建及骨表面重建显示最佳；④骨折脱位型：l5例 CT能显示椎体及后部骨性结构的骨折移,位及椎管受累情况。矢状位及冠状位骨重有利于显示骨折及移位方向及程度。
MR检查：MR成像为脊髓创伤首选最佳检查方法， 主要观察脊髓急性损伤表现。包括脊髓外形肿胀 、脊髓水肿、髓内出血、脊髓受压和脊髓断裂。①脊髓水肿：T1加权像为
正常或稍低信号，T2加权像为梭形高信号，MR 可直接显示脊柱各支持韧带的完整性有助于脊柱稳定性的评估；②髓内出血：由于游离血红蛋白的作用，在急性期T1加权像脊髓可无信号改变，T2加权像为均匀低信号。在亚急性期由于正铁血红蛋白的作用，出血部位在T1及T2加权像上均为高信号[12]③脊髓受压：多为骨折片突出椎管内、椎间盘疝、硬膜外或硬膜下
血肿等。表现为脊髓边缘受压，相应的蛛网膜下腔和硬膜囊受压变窄或消失；④脊髓断裂：当椎体压缩错位明显占据整个椎管时，可致脊髓完全断裂。矢状位均可见脊髓的连续性中断中断处呈低信号，以T1加权像显示最清楚。
3.胸腰椎骨折的治疗
脊柱骨折在全身骨折中很常见，无论是手术治疗还是非手术治疗都取得了很好的临床效果。近年来，关于胸腰段脊椎骨折治疗方法也存在不少争议。胸腰椎骨折的治疗分为非手术治疗和手术治疗，多以后者为主。
（1） 非手术治疗：
非手术治疗胸腰椎骨折历史悠久，中医非手术治疗胸腰椎骨折积累了丰富的临床经验，特别随着脊柱生物力学方面研究的深入，使得胸腰椎骨折的治疗取得了许多新进展。○1治疗方法：传统的非手术治疗方法主要包括卧床休息手法复位、过伸牵引、垫枕练功、石膏或支具固定、充气复位及对症治疗等。研究表明，使脊柱过伸通过前后纵韧带和椎间盘的轴向撑开力是椎体有效复位的重要 因素。利用过伸复位原理，采用牵引、手法复位、石膏外固定法，垫枕练和气囊垫枕、充气弹性外固定支架法治疗胸腰椎压缩骨折，压缩椎体在解剖结构上有明显恢复。雷亮等[13]报道俯卧过伸牵引加手法复位治疗胸腰椎压缩骨折，
患者俯卧位，利用牵引床在纵向牵引下使其胸腰段过伸20°—4 5°，持续牵引15 min，医者双手掌重叠向下按压棘突后凸者， 复位后患者仰卧腰部垫枕， 并配合功能锻炼。本组3 2例，临床治愈l 9例，好转11例，无效2例， 有效率9 3 .7 5％。但过伸绝对不是无的，过伸到一定程度，前后纵韧带及椎间盘的牵张力受到，转变为防止脊柱过度伸展。这也是经保守治疗后．很多患者椎体高度不能完全恢复正常解剖高度的原因之一。腰部垫枕既可作为维持复位装置又可作为一种复位方法， 垫枕可使前纵韧带变紧张，与韧带附着在一起的被压缩的椎体前部恢复缩前的外形，压缩呈楔形变的椎体逐渐张开复位。林仲等[14]报道自制棉垫腰部垫枕治疗单纯胸腰椎骨折患者，给患者整复后，将棉垫卷成10—15c m高，然后将圆枕对准伤椎，仰卧硬板床 3— 5周，伤后3—5 天配合腰脊肌和四肢肌肉锻炼及中药治疗。本组50例治疗结果：优40例，良8例，可1例，差1例，成功率98％。
○2适应证：
胸腰椎骨折的治疗选择主要取决于损伤后骨折类型、神经系统功能状态及其他系统的损伤情况[15]。脊柱骨折后，应当明确骨折是否合并椎管受压并伴有脊髓或神经损伤，是否存在不稳定[16]。对于脊柱稳定性或不稳定性的概念一直以来都存在较大争议。目前普遍接受 的观点是脊柱中柱是维持脊柱稳定性的关键，三柱结构中有两柱受损
即存在不稳定。一般认 为非手术治疗适应于椎管无压迫或轻度压迫，而无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折。
（2） 手术治疗：
胸腰椎骨折是脊柱外科的常见病，由于该节段位于脊髓圆锥的终止处，因此常常合并
脊髓损伤。胸腰段骨折治疗时机和方法的选择对患者预后产生直接影响，传统观点认为对于病情较轻且无神经损伤及骨质疏松者可选择保守疗法，但越来越多学者主张外科手术治疗，尤其是不稳定骨折、合并神经损伤需探查、减压者[17]。○1手术方法：胸腰椎骨折的治疗方法多种多样，对一个胸腰段脊柱骨折的病人， 是采用后路固定，还是采用前路固定，或是采用一期前后联合入路固定脊柱，在目前的文献中，尚未有明确的标准，各家学说都有争议。自椎弓根系统发明至今，后路的椎弓根固定系统在临床上已广泛使用， 相比之下胸腰段的前路固定系统使用较少，而前后路一期联合使用， 就显得更少了[18]。AF是一种新型的椎弓根螺钉内固定系统， 其复位作用原理是通过伤椎前、后纵韧带和纤维环等在器械和内固定物撑开下充分伸展松弛的韧带，带动移位、进入椎管的骨块获得间接复位， 在恢复脊柱生理前凸及椎管有效减压方面尤其具有一些优势[19-20]。谭泽健[21]等在利用该方法治疗35例，平均恢复均达95.00％以上；Cob b角由术前平均26.5°( 9～3 6°) 矫正到术后平均4.6°(-1～ 6 .9°);骨折脱位均得到纠正。术后脊髓神经功能恢复情况按 F r a n k e 1 分级：A级3例，恢复到B级和C级各1例，另1例未恢复；B级13例，恢复到C级4例，D级、E级各3例，另3例未恢复；C级10例，恢复到D级7例、E级3例；D级5例全部恢复到E级。神经功能恢复1级以上为有效，本组有效率8 8 .6％( 3 1／3 5 ) 。后路内固定融合术在治疗胸腰椎爆裂型骨折可有效恢复伤椎高度，矫正后凸畸形，同时可以在手术时处理后部结构损伤。椎弓根固定确切可靠，可有效恢复伤椎正常冠状面和矢状面曲度，维持脊柱生理弯曲[22]。对于经典骨性Chance骨折，由于伤椎骨折部位本身即为椎体椎弓根螺钉的固定结构， 近来多采用临近椎体椎弓很螺钉固定的双节段固定； 而对于经韧带型的Chance骨折，即骨性结构尚完整，仅韧带损伤者， 常采用单节段固定，一般能达到稳定目的；对于复杂的多平面Cha nce骨折，常规情况决定固定节段。但是对于脊柱完全骨折脱位，脊柱严重不稳，神经症状较重的病例，常行多节段的固定及短节段融合，若见椎管明显受累，或有神经症状者，建议经椎弓根内固定同时行后路减压融合，以利神经功能恢复及早期功能锻炼[23-25]。○2胸腰段脊柱骨折的类型、稳定程度、畸形的严重程度以及椎管狭窄的程度决定了手术指征和手术方法。手术指征[26]：有50％以上椎管受累
的爆裂性骨折，30°以上的脊柱后凸，迟发性神经损伤，以及明显的不稳定骨折和骨折一脱位。压缩骨折一般以保守治疗为主，对超过1／3椎体高度以上的压缩骨折，目前多积极主张尽早进行手术内固定治疗，以提高功能康复。
4.总结与展望
胸腰椎骨折常见的原因包括外伤、绝经后骨质疏松、恶性肿瘤及继发性骨质疏松[27]。骨折后可引起脊柱正常序列的改变、解剖结构和稳定性的破坏以及神经功能的损害。因此，其治疗的目的是恢复正常脊柱序列、重建脊柱稳定性及充分减压，以促进神经功能恢复。非手术治疗胸腰椎骨折安全可靠，操作简便，有利于脊柱稳定的恢复，且费用低，创伤小，易被广大患者接受。但是，我们要严格掌握非手术治疗的适应证及禁忌证，对于胸腰椎的多发性骨折、 粉碎骨折、爆裂性骨折，及骨折脱位合并精髓、神经根或马尾神经损伤者， 均应行手术切开复位内固定治疗。现今，关于手术治疗的方式入路还存在很大的争议，后路手术解剖简单，创伤小，出血少，操作容易。通过椎弓根螺钉治疗脊柱骨折，固定节段少，可以最大限度保留脊柱的运动功能。只要掌握好适应症及手术技巧，可取得满意效果。
参考文献：
[1]
[2]
[3Fuentes S，Metellus P，Adetchessi T ，et a1．Operative treat—ment of complex lombosacral fracture dislocation：L5 chance fracture withtrans S1一 S2 dislocation．Neurochirurgie．2006， 52(4)：376—380.
4]Achildi O， Randal R， Harsh G． Lapbeh injuries and the seat— belt syndrome in pediatric spinal cord injury．J Spinal Cord Med，2007，30(Suppl 1 )：$ 21一$ 24.
5]Tyroch A H，McGuire EL，McLean SF，etal．The association between Chance fractures and intra— abdominal injuries revisited：a multicenter review．A m Surg，2005，71 (5)：434—438
6]Tubbs RS，Golden B，Doyle S，et a1．Lap—belt injury with complete avulsion of the spinal cord and cauda equina．Clin Anat，2006，19 (7)：665—668 ．
7谢汉东腰椎爆裂性骨折治疗的探讨
8陶越强，邵缀芬，张斌脊柱损伤的X线及CT诊断
9马晓文．脊柱爆裂型骨折的影像学诊断[J】．中国实用医药，1998，19(10)；621．
10\\]薛育红，蔺占元，张风光，等．Chance骨折的螺旋CT与x线平片对比分析．中华医学杂志，2008，18(13)：3099—3100．
11董明德脊柱损伤的影像学表现(附1O2例X线、CT、MR回顾性分析)
12】孔祥泉，冯敢生，罗汉超．急症影像诊断学『M]．北京：人民卫生出版社．1998：267
13雷亮，赵显，冯润，等．俯卧过伸牵引加手法复位治疗胸腰椎压缩骨折．现代中医
药，2007，27(2)：30—31
14何立成，谭远超，陶君．非手术治疗胸腰段椎体前柱骨折78例体会．中医正骨，2008，20(2)：56.
15 Shaffrey C I，Shaffrey ME，Whitehill R， et al．Surgical treatment of thoraeolumbar fractures Neurosurg Clin N Am， 1997，8 (4)：519—540.
16 谭明生．胸腰椎骨折的分类与治疗选择．中国骨伤，2008，21(1)： 1 - 3 ．
17 李文清，陈燕霞，丁旭明．切开复位A F钉内固定治疗胸腰椎骨折[ J ]．国际骨科学杂志， 2009， 30 (6)：397—398.
18 乔永东，王自立，丁惠强，赵浩宁，司建炜，金卫东胸腰段脊柱骨折手术方法的探讨10 01—5949 (2004 )09—0536—02.
19钟响明，叶强，唐月松等．A F椎弓根钉棍系统治疗胸腰椎骨折78例临床体会[J]．颈腰痛杂志，2007，28.(3)：212—213．
20 陈亮清，白龙，马灿泽．A F钉治疗胸腰段爆裂骨折疗效分析[J] ．广西医学，2005， 2 7(5)： 684—686．
21谭泽健王文山白永权AF椎弓根系统内固定治疗胸腰段脊柱骨折35例的体会，广西医学杂志0253-4304(2011)06-0788-02
22刘新宇，郑燕平，原所茂，等．胸椎多节段骨折的后路手术治疗[J]．脊柱外科杂志，
2006，4(2)：69—72．
23王根林，杨惠林，唐天驷，等．胸腰椎Chance骨折的特点及外科治疗．中华创伤杂志，2007，23(10)：737—740．
24]王云，张前法，庞清江，等．胸腰椎Chance骨折21例临床分析．中华创伤骨科杂志，2008，21(7)：550—551
25] Beringer W，Potts E，Khairi S，eta1．Percutaneous predicl escrewins trumentation for tempo rary internal bracing of non — displaced bony Chancefractures．JS pinal Disord Tech，2007，20 (3)：242—247.
26 王岩．坎贝尔骨科手术学[M].北京：人民军医出版社2009：1433—1435．
27 Mazanee DJ．Podichettv VK，Mompoint A，eta1．Vertebral compression fractures：manage aggressively to prevent sequelae．Cleve Clin J Med，2003，70(2)：147—156．