型腰椎间盘突出症的手术治疗

维普资讯 http://www.cqvip.com 第ｌ２卷第ｌ４期　２００２年７月　中国现代医学杂志　Ｃｈｉｎａ　ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｍｏｄｅｒｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ＶＯｌ　ｌ２　ＮＯ．１４　ＪＵ１．２００２　型腰椎间盘突出症的手术治疗　广东省肇庆卫生学校附属医院外科（５２６０２０）　何先晓　韦兴中　林兆熹　韩　裕　目的：探讨型腰椎间盘突出症这一特殊类型腰突症的手术方法和疗效。方法：１９９４年１月～２００１年　３月对经ＣＴ扫描和手术证实的２３例型腰椎间盘突出症，采用后入路单侧或双侧椎板间开窗髓核摘除手　术，其中单侧开窗５例，双侧开窗１８例。结果：经９个月～３年随访，优良２１例，可２例，优良率９１．３％。结　论：采用单侧或双侧椎板问开窗术，既可切除突出问盘组织，去除压迫及减压，又可保持脊柱稳定，是治疗　型腰椎间盘突出症行之有效的方法。　关键词　型腰椎间盘突出症　开窗术　手术治疗　分类号Ｒ６８１．５　３　型腰椎间盘突出症所见不少，占腰椎间　盘突出症的比例约为１０％～３１．５％－１．２　Ｊ，以往治疗　内缘，把骨窗扩大至约２ｃｍ×１，５ｃｍ，显露硬膜囊和　神经根，用神经剥离子分离神经根及硬膜囊，试探性　多数采用全椎板切除及椎间盘髓核摘除术，椎管减　压虽然彻底，但术后易导致腰椎不稳、长期慢性腰　痛，因此后来逐渐趋向于开窗法等破坏较小的手　牵向中线，了解神经根的侧向移动度，若感到张力较　大，表明神经根有卡压或有粘连，则咬除关节突前黄　韧带及上关节突前内侧１／４，扩大侧隐窝和神经根　管，或分离周围粘连，直至神经根侧向移动较松动为　术－３ｊ。我院１９９４年１月～２００１年３月间共收治中　央型腰椎间盘突出症２３例，采用单侧或双侧椎板间　开窗法髓核摘除手术治疗，效果满意。报导如下。　止。把神经根、硬膜囊牵向中线，显露膨隆突出或游　离至椎管内的椎间盘组织。若为游离的髓核，用髓　核钳或血管钳取出；若为破裂型Ｌ４　Ｊ，用尖刀“十”字　切开表面纤维膜，大多数的髓核会自行疝出，钳住慢　慢往外拉，可将埋在后纵韧带深面或纤维环内的大　块髓核取出，此时神经根、硬膜囊的张力也会随之减　ｌ　临床资料和方法　１．１　一般资料　本组男１５例，女８例。年龄３６～５９岁，平均　４６．１岁。病程９ｄ～５年。职业：农民１６例，工人５　低。用直的和角弯髓核钳摘除椎间盘内髓核组织，　尽量掏空。用神经剥离子探查硬膜囊正前方，如感　例，家庭妇女２例。病变部位：Ｌ４～ｓ　１７例，ｋ～Ｓ　６　例。推拿按摩后加重６例，轻微外伤后突发４例，搬　重物后突发２例。　１．２临床表现　觉仍有明显的凸起感或坡度感，则用神经拉勾把神　经根、硬膜囊拉向中线的同时，稳握神经拉勾适当用　力向前方压迫，使向后凸起的椎间盘组织还纳，用髓　核钳经原切口把残余的髓核完全摘除，必要时可再　重复一次，直到后凸变平为止。如是突出椎间盘钙　大多数为腰腿痛反复发作，均有腰臀痛、下肢疼　痛，伴下肢肌力减退、感觉减退或马鞍区麻木，腰部　活动受限。其中先一侧下肢痛后发展为双侧１３例，　单侧下肢痛６例，间歇性跛行１４例，马鞍区麻木４　化或有骨赘形成，把神经根、硬膜囊牵向中线，用小　弯凿小心切除钙化的椎间盘组织或骨赘。对于双侧　开窗病例，用同样的方法继续处理对侧。　例，大小便障碍４例，双足下垂１例，足趾跖屈无力　３例，足趾背伸无力８例。全部病例均经ＣＴ证实，　突出程度５～９ｍｍ，５例伴有突出纤维环钙化，３例　伴有侧隐窝狭窄。　１．３手术方法　２结果　２３例均获随访，随访９个月～３年。评定标准，　优：术后症状、体征消失，恢复工作或正常生活；良：　术后症状、体征大部分消失，恢复工作或正常生活，　偶有轻度腰腿痛；可：术后症状、体征减轻，仍遗留功　能障碍；差：术后症状、体征无改善或加重。本组优　１５例，良６例，可２例，优良率９１．３％（２１／２３）。　术前透视定位，用龙胆紫标记。俯卧位，后腰正　中切口长约４～５ｃｍ，紧靠棘突游离骶棘肌，暴露椎　板及关节突，切除椎板间黄韧带，咬除上椎板下缘和　下椎板上缘，内侧紧靠棘突基底部，外侧至关节突的　・　８７　・　维普资讯 http://www.cqvip.com 中国现代医学杂志　第ｌ２卷　３讨论　型腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出症的一　不到间盘破裂口，说明破裂口在对侧，对侧可能遗留　脱出间盘组织，就要改为双侧开窗。如突出的间盘　组织与硬膜囊粘连，需从两侧分离粘连，就要改为双　侧开窗。如摘除问盘髓核组织后，探查硬膜囊正前　方仍感到明显凸起，需要两侧切开来摘除髓核，并压　种特殊类型，多数是椎间盘退行性病变较重，因此发　病年龄一般较其他类型椎间盘突出症为高，突出范　围较大，本组病例与之符合。临床表现特点为：腰臀　痛和交替性双腿痛，转为双腿痛；或开始便为双腿　迫后突部才能使之塌陷变平，以解除对马尾神经的　压迫，就要改为双侧开窗。开窗法术野较小，要成功　痛，而一侧轻另一侧较重，突出物较大时还引起马尾　综合征。另一种类型的临床表现特点为：腰臀痛，双　下肢肌力明显减弱，甚至瘫痪，大小便功能障碍，马　鞍区麻木。　切除突出间盘组织、去除压迫，又不损伤硬膜囊与神　经根，充分游离神经根、硬膜囊是关键的一步。首先　应试探神经根、硬膜囊的侧向移动度，如感到神经根　紧张，应咬除关节突前黄韧带及上关节突前内侧，扩　大侧隐窝和神经根管，直到神经根较松动为止。充　型腰椎间盘突出症非手术治疗多数无效，　拖延或推拿按摩可使病情加重。过去多数采用全椎　板切除术，虽然术野暴露充分，椎管减压较彻底，但　椎板切除后部分病人在椎板缺损区形成大量纤维瘢　分扩大侧隐窝和神经根管后，神经根、硬膜囊仍未能　牵向中线，可先在问盘外侧切开，取除髓核减压，此　时神经根、硬膜囊张力会进一步减低而容易牵向中　线。对于双侧开窗，应先从病变较重一侧入路，切除　突出的间盘组织后再做对侧时，由于解除了压迫，神　痕组织或不规则新生骨，与硬膜囊或神经根粘连，造　成继发性椎管狭窄，压迫硬膜囊或神经根，使症状复　发　５。此外戴力扬　６认为全椎板切除对腰椎有以　下几方面影响：使后部结构腰椎过度活动的作　用减弱甚至消失，导致腰椎活动度明显加大；椎间出　经根、硬膜囊就较容易牵向另一侧。如与间盘组织　粘连，用神经剥离子紧贴着间盘小心分离，这样可避　免撕破硬膜。　对于正凸起型的腰椎间盘突出，单侧开窗　往往难以把间盘正后方及对侧髓核完全切除，间盘　后突未能塌陷变平，造成管狭窄，硬膜囊仍然受　压，必须双侧开窗才能彻底切除间盘内髓核，并从两　现异常的相对位移和耦合活动，引起滑脱，从而可使　马尾神经受压；腰椎前部结构承载增大，使其容易发　生损伤或退变；后部结构剩余部的承载增加和应力　集中。以上易致术后腰椎不稳，可再次出现腰腿痛。　因而手术治疗的关键是如何彻底手术，减少创伤，保　持脊柱的稳定性。本组２３例均采用单侧或双侧椎　板间开窗法手术，其中单侧开窗５例，双侧开窗１８　侧用神经拉勾压迫后突顶部，使之塌陷变平。　采用单侧或双侧椎板间开窗术，软组织分离较　少，骨质切除局限，关节突基本保留完整，既切除了　突出的间盘组织，达到去除压迫及减压的目的，又不　影响术后腰椎的稳定性，是一种型腰椎间盘突　出症行之有效的治疗方法。　参　考　文　献　１周秉文，主编．腰腿痛．北京：人民卫生出版社．１９８９：１１５～１３７　２陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等主编．实用骨科学．北京：人民军医　出版社。１９９１：１１４１～１１７ｏ　例，术后优良率９１．３％，效果满意。　至于术式选择，作者是根据临床表现并结合　ＣＴ扫描所见来确定：一侧腿痛，ＣＴ显示病变偏向　同一侧，或只有腰痛，ＣＴ显示病变偏向一侧，行单　侧开窗；一侧腿痛，但ＣＴ显示病变偏向对侧或对侧　侧隐窝狭窄，行双侧开窗；双侧腿痛，ＣＴ显示病变　无论居中还是偏向一侧，均行双侧开窗；ＣＴ显示病　变居中合并钙化或骨赘形成，行双侧开窗。临床中　作者体会到，单侧开窗虽然比双侧开窗损伤要小，但　假如对侧的遗留病变手术不彻底，会影响手术效果；　如表现为游走性腿痛或交替性腿痛者，只在腿痛明　３许竟斌，沈晓秋，方振来．型椎间盘突出症的诊断与治疗中　华骨科杂志。１９８４：４：６　４周秉文，胡有谷，孙进修，等．腰椎间盘突出症的分型和术称商榷．　中华骨科杂志，１９８８；８：３６６～３６９　５陆少磊，黄公怡．硬膜外瘢痕与腰椎手术失败综合征．中华骨科杂　志，２０００；２Ｏ（１Ｏ）：６３０～６３３　显一侧或最近期腿痛一侧开窗，由于病变常累及对　侧，术后可能会使对侧腿痛逐渐明显而成为新的主　诉。因此除了术前要严格掌握指征以外，术中还要　根据情况灵活处理，必要时改为双侧开窗，手术体位　应采用俯卧位。如只见游离的间盘组织，开窗侧找　・　６戴力扬，徐印坎．腰椎管狭窄症的生物力学研究［Ｊ］．第二军医大　学学报，１９９６：１７　（２００２—０４—０５收稿邓展生审稿路晓林编辑）　８８　・