学生心理健康档案表
1.学生基本情况 姓名 身体健康 状况 家庭住址 生理缺陷 A有 B无 （有： ） 2.家庭基本情况 父母姓名 父母学历 A大学 B高中及中专 C初中D小学 A大学 B高中及中专 C初中D小学 父母职业、职务、电话 家庭关系模式 A强势 B弱势 C和谐 A强势 B弱势 C和谐 性别 血型 出生年月 兴趣特长 民族 籍贯 家庭组织 A大家庭 B小家庭 C单亲家庭 D再婚家庭 结构 家庭居住 A较差 B一般 C良好 D很好 环境 家长教育 A民主 B宽严有度 C严厉 D 放任 方式与态度 独生子女 A是 B 否 3.学生自我评价 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 很好 较好 一般 较差 很差 4.关键事件 （对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如：家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等） A有 B无 如果有请写出来: