**中学学生心理健康档案
1．基本情况 姓名 班级 性别 |
出生年月日 民族 籍贯 血型 / 健康状况 家庭住址 寄住地址 【 生理缺陷 个人病史 兴趣与特长 2．家庭情况 年龄 < 职业 你对他（她）的喜爱程度 爱好与特长 个性 特点 喜爱 较喜爱 无所谓 —称谓 姓名 学历 不喜爱 … 父亲 母亲 · 继父 / \" 继母 … 养父 ! - \" 养母 是否是独生子女 居住环境 家庭氛围 （填“是”或“否”） 很好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 差（ ） \\ 很好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 差（ ） 3．学习经历
起止时间 在何校 学习 … 对当时所处集体的喜爱程度 担任职务 喜欢 较喜欢 一般 不太喜欢 不喜欢 ￥
!
4．自我评价 人际关系 !很好 较好 $ 一般 ~ 较差 很差 学习成绩 学习态度 ） 学习习惯 思想品德 % | 行为习惯 身体状况 ? 自控能力 体育运动 \\ 家庭成员死亡 父母离异 获奖情况 影响学生个人生活的重大事
件（有/无） 与教师、同学关系紧张 生活条件改变 影响生活的重大挫折 其它 5．困惑与烦恼 备注： “困惑于烦恼”包括如下几点1、“学习很努力，成绩不理想”；2“父母和伙伴交往游玩”；3“人际关系紧张”；4“没有知心朋友”；5“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；7“无缘无故被被人取笑欺负”；8“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；9“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；10、同学不尊重自己，给自己起错号”等等。每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。