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工伤事故调查表 姓名 所属部门 员工正常工作 事故时间 就诊时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 出生年月 科室 性别
□男 □女 身份证号 入职日期 职位/岗位 事故时从事工作 事故地点 目击者 伤情:请在相关项目前打“√” □烧伤 □切伤 □烫 □刺破 □擦伤 □挫伤 □磨擦伤 □挤压伤 □骨折 □撕裂伤 □电击 □职业病 □其它: 治疗方法： □厂内急救 □ 请假 1-3天 □外送治疗 □ 请假 4-12天 □请假10天以上 天 □截肢 □永久伤残 □死亡 □其它: 受伤部位: □眼 □头 □颈部 □背部 □胸部 □腹部 □手臂 □手腕 □手 □手指 □腿 □脚 □脚趾 □肠 □其它: 提供的治疗: (缝合,吃药或其它) 事故发生时的工作任务: □操作机器: (机器名称) □操作手工工具 □处理材料 □维修和维护(机器) □维修和维护(建筑) □其它(请描述) 请说明直接导致员工受伤的设备或物体: 事故报告： 事故经过?(前因后果的阐述) 有无使用相关工具： □ 无 □有 （使用何种工具） 有无使用个人劳动保护措施： □ 无 □有 （佩戴哪些劳保用品）
员工从事这种活动的频率如何? □每天 □每周 □每月 □每月不到一次 □以前 □从来没有 这种活动上正常工作的一部分吗? □是□不是 员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序? □有□没有 工人是否按照标准程序进行? □是 □否 如果没有,请描述如何违反标准程序进行 危害分析: 下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素.请在相关项目前打“√” □机器或工具的缺陷. □没有检查机器导致未能发现危险的存在. □没有正确的使用机器或工具. □没有正确的机器或工具. □机器的设计导致员工紧张或导致员工出错. □机器或工具的质量导致危险状况. □机器或员工所处的位置导致危险状况. □完成该任务工作场所不够大. □没有书面或已知的工作程序. □工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素. □工作程序存在,但员工并不知道. □工作程序存在,但员工没有遵守. □员工不能胜任此工作. □工作程序中的任务太难,以致无法进行. □工作程序中的任务是一项不安全的任务. □没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品. □工作程序中已经指明正确的个人防护用品,但员工不知道其要求. □员工没有正确的个人防护用品. □员工有正确的个人防护用品,但没有正确使用. □员工有正确的个人防护用品,但未能有效防止危害. □没有指明该工作所需要的紧急装置. □已经指明该工作所需要的紧急装置,但不能方便操作. □管理人员没有发现或预测潜在的危险状况. □管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况. □主管没有发现或纠正违反工作程序的行为. □没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任. □其它诱发因素: 防止再次发生的建议: □增加培训 □修改程序 □修理设备 □调整设备 □增加防护或安全装置 □厂房管理 □维修 □个人防护用品 □监督 □改进照明,通风等设施 □其它: 事故单位当班主管意见： 签名： 事故单位经理意见： 签名： 人事单位意见及工伤风险分析： 签名： 总经理意见： 签名： 工伤决策：□同意工伤认定处理 □不同意 决策者： 注：1.工伤发生第一时间请事故单位通知人事单位，进行事故知悉及调查；
2.本表为工伤假期申请必备表格，另需附上医师证明、病例、原件、住院者提供出院小结等； 3.请事故单位在发生事故起两个工作日内将此表提报至人事行政课，加强工作效率； 表单编号：JH-HRD-014