安全设施设计审查申请
表
集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
申请日期： 申请编号：
受理日期：受理编号：
建设项目安全设施设计
审查申请书
项目名称
申请单位 经办人 联系电话 填写日期 月 单位名称 注册地址 年 日
建设单位及建设项目 基本情况 营业执照号 经济类型 法定代表人 项目名称 项目类型 项目地址 项目负责人 项目总投资 建设项目 主要内容 邮政编码 成立日期 联系电话 主要负责人 □新建□改建□扩建□生产装置□储存装置 联系电话 安全投资 设立安全评价单位 资质证书编号 建设项目设立安全 审查意见书编号 资质级别 许可日期
申请单位意见： 主要负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日 设计单位 通讯地址 资质证书编号 项目负责人 法定代表人 资质级别 联系电话 本项目 设计范围 本项目安全设施的设计情况说明 建设项目安全设施设计情况 简述
合法合规性承诺： 本单位对该建设项目安全设施的设计，系依据有关法律法规、规章、标准和规范进行，本单位对该建设项目的安全设施设计负责。 设计单位负责人（设计单位公章） （签字）：年月日