住院病历书写要求

病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文件，具有重要的医疗和法律意义。正确、规范的住院病历书写对于医生诊断和治疗患者疾病、保护医患双方权益具有重要作用。下面将详细介绍住院病历的书写要求。

一、基本要求

1. 病历封面应包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，以及医院名称、科室名称和医生姓名等医疗机构信息。 2. 病历应按照时间顺序记录，每次就诊都应有详细的记录，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

3. 病历应采用标准的医学术语和规范的书写格式，字迹应清晰、工整，不得有涂改、划线或破损现象。

二、病历内容要求

1. 主诉：患者或家属在就诊时所述的症状或主要问题，应详细记录，并尽量使用患者的原话。

2. 现病史：详细记录患者疾病发生的时间、起因、症状及其变化情况，包括发病部位、程度、持续时间等。

3. 既往史：包括患者以往的疾病史、手术史、外伤史、输血史等，还应记录患者的过敏史、药物过敏史和家族史等。

4. 体格检查：详细记录医生对患者的体格检查结果，包括体征、生

命体征、系统检查等，如体温、血压、心率、呼吸等。

5. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等，应记录检查项目、结果和医生的分析意见。

6. 诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生应给出准确的诊断，并在病历中明确记录。

7. 治疗方案：医生应根据诊断结果制定合理的治疗方案，并详细记录治疗方法、药物名称、剂量、用法和疗程等。

8. 治疗过程：记录患者的治疗过程，包括手术、药物使用、病情观察、效果评估等，尽量详细、全面地记录。

9. 随访及转归：对患者的治疗效果进行评估，记录患者的复诊情况、病情变化和转归，如康复、恶化或死亡等。

10. 医生签名：医生应在病历上签名，并注明签名时间，表明对所记录内容的真实性和责任。

三、注意事项

1. 书写应规范整洁，使用正确的医学术语，避免使用缩写或非专业术语，以免造成歧义或误解。

2. 书写时应注意语句通顺、表达清晰，避免使用口语化或难以理解的表达方式。

3. 病历应尽量避免出现涂改、划线或破损现象，如有错误或遗漏应及时更正，并在其上注明更正时间和签名。

4. 病历应保密存档，严禁泄露患者的个人隐私和病情信息，避免造

成不必要的纠纷和损害患者权益。

5. 医生应及时记录、及时归档，确保病历的完整性和准确性，便于医生之间的交流和患者的复诊治疗。

总结：住院病历的正确书写对于医生合理诊疗、保护患者权益具有重要意义。医生应按照规范的要求，准确、全面地记录患者的病情、诊断和治疗过程。合理的病历书写不仅有助于医患双方的沟通和理解，还能为医疗机构提供法律保障，促进医疗质量的提升。因此，医生应严格按照要求书写住院病历，确保病历的真实性和可靠性。同时，医患双方也应加强沟通，及时提供准确的病史和病情信息，以便医生做出准确的诊断和治疗方案，共同推进患者的康复进程。