共 人 序号 姓 名 团支部 政治面貌 职 务 是否欠费 文化课平均成绩 最低单科成绩 综合测评名次 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 说明：请严格按要求认真填写，确保所填内容真实、准确。
分管学生工作领导签字： 分团委签字：
（ 公 章 ）
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