姓 名 部门（班级） 籍 贯 所在党总支 党 小 组 意 见 性 别 党小组长（签名） 年 月 日 支部（签名） 年 月 日 变更时间
出生年月 学 号 政治面貌 所在党支部 是否作为要求入党积极分子进行培养教育 支 部 意 见 指 定 培 养 联 系 人
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