市外勘察设计企业入渝备案登记表

备案单位: （公章）

填表日期: 年 月 日

重庆市城乡建设委员会制

1

一、企业基本情况

企业名称 通讯地址 邮政编码 法定代表人 座机 手机 技术负责人 手机 所在地省级建设行政主管部门 隶属 联系电话 （企业工委、地方、其他） 注册资本 营业执照注册号 (万元) 资质类别、等级及业务范围 资质证书编号 有效期 驻渝分支机构名称 成立时间 驻渝分支机构地址 邮政编码 驻渝分支机构负责人 座机 手机 驻渝分支机构技术负责人 手机 驻渝分支机构联系人 座机 手机 入渝备案负责人 座机 手机 上次备案时间 备案编号 有效期

2

二、入渝备案人员基本情况

入渝备案人员总数 入渝备案主要专业技术人员 （不含注册执业人员） 总 数 高级职称 中级职称 总 数 一级注册建筑师 二级注册建筑师 一级注册结构工程师 二级注册结构工程师 入渝备案注册执业人员 注册岩土工程师 注册公用设备工程师 注册电气工程师 注册化工工程师 注册造价工程师 其他

3

三、入渝备案技术负责人基本情况

序 号 姓名 性别 年龄 学历 职称 所学 专业 从事 专业 从业 年限 在本单位工作时间 注册专业及等级 执业印章号 身份证号 手机号 本人亲笔 签名

4

四、入渝备案注册执业人员基本情况

序号 姓名 性别 年龄 学历 所学 专业 从事 专业 所在专业 技术岗位 从业 在本单位年限 工作时间 注册专业及等级 执业印章号 身份证号 手机号 本人亲笔 签名 注册执业人员印模： 注：1、本表按注册建筑师、注册结构工程师、注册土木（岩土）工程师、注册公用设备工程师、注册电气工程师、注册化工工程师、注册造价师、其他勘察设

5

计注册工程师的顺序填写。 2、本页不够可另行加页。

6

五、入渝备案主要专业技术人员基本情况

序号 姓名 性别 年龄 学历 职称 所学 专业 从事 所在专业 从业 在本单位工作时间 专业 技术岗位 年限 身份证号 手机号 本人亲笔签名 注：此表不含表二注册执业人员，本页不够可另行加页。

7

六、在渝承接所有项目基本情况

序工程勘察 号 设计类型 项目名称 项目详细地址 项目规模 投资额合同额 合同签订 时间 （万元） （万元） 工作起止时间 建成时间 备注

8

七、企业主要代表业绩

序号 工程勘察 设计类型 项目名称 项目详细地址 项目规模 建成时间 获奖情况 备注 9

八、企业简历

企业名称变化情况： 企业法定代表人变化情况： 企业注册资金变化情况： 企业资质变化情况： 企业改制情况： 10

11

九、企业法定代表人承诺书

本人 郑重承诺： 本企业提交的《市外勘察设计企业入渝备案登记表》、全部附件材料和所有印鉴（图章）、签名、证件等材料均真实、有效。《市外勘察设计企业入渝备案登记表》中所有人员均依法已与本企业签订劳动合同。 若提交的任何材料存在虚假或违反有关法律法规，本企业愿接受建设行政主管部门及其他相关部门依法给予的处罚。同时郑重承诺：依法诚信经营，保证勘察设计质量，认真遵守勘察设计市场管理的有关规定。 法定代表人亲笔签名： （公章） 年 月 日

12

十、入渝备案审查意见

企业公章 法人章 出图专用章 合同专用章 印模 1、该企业近三年有无市场不良行为记录： 2：是否同意该企业出省承接勘察设计业务： 企业注册地 省级建设行 政主管部门 审查意见 （公章） 年 月 日 备案意见： 重庆市建设行政主管部门备案意见 备案编号： 备案有效期： （公章） 年 月 日

13