康复科医疗文书书写要求
1. 纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医疗诊疗活动过程中
所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。
2. 本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、
《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。
3. 康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整，符合康复医学
专业特点，体现我院康复医学诊疗技术水平。
4. 本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记
录、医嘱单、检查申请单及报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书，康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期，中期，末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。
5. 规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管
理，促进本专科专业的特色发展。
6. 相关医疗文书一般采用临床医学模式书写，在书写过程中应充分反映康复医学的
特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。
7. 在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文录，
标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依照病案管理相关规定进行质量控制。
我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表，在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如 PT OT ST 等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录，康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写，书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准，主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期定期对相关文书进行质量评价与反馈。
8. 康复医学文书的质量有本科室质量控制与管理小组进行质控管理，并将相关要求
医疗文书提交病案管理科，康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。
9.
定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考
核，未通过考核者不得继续进行诊疗活动。