脑瘫儿童康复项目定点康
复训练机构审批表
Prepared on 22 November 2020
脑瘫儿童康复项目定点康复训练机构审批表
单位名称 单位地址 法定代表人 成立时间 隶属关系 人员配备 联系电话 机构登记证号码 （盖章） 邮政 编码 上级主 管部门 □残联 □教育 □民政 □卫生 □民办 □其他 工作人员共（ ）名，其中：行政管理（ ）名，康复医师（ ）其他（ ）名 1、教学设备：□电视机 □录音机 □数码摄像机 □电脑 □投影仪 □游戏活动器械 □玩教具：玩具人均 件/套， 设备设施 2、康复训练设备：□教育评估工具 □认知训练设备 □感统训练器具 □音乐训练设备 □言语沟通训练设备 □多感官训练设备 3、其他：□球池 □沙池 □水池 □沙水盘 1、训练场地：室内使用面积（ ）m2，室外运动场地面积（ ）m2， 布局是否相对：是□ 否□ 2、功能用房：单训室（ ）间，面积（ ）m2/间；教育评估室（ ）间，面积（ ）m2/间；感统训练室（ ）间，面积（ ）m2/间；音乐/游戏活动室（ ）间，面积（ ）m2/间；家长培训室（ ）间，面积（ ）m2/间；亲子活动室（ ）间，面积（ ）m2/间；家长/儿童休息室（ ）间，面积（ ）m2/间； 3、其他用房：儿童专用卫生间 □有 □无； 年收训脑瘫儿童 名，其中日间训练 名，寄宿训练 名，其他 名 是否开展社区培训指导：是□（年培训家长/亲友 名，社区康复员 名，其他 名）场地规模 业务开展 否□ 既往开展服务：□康复咨询 □康复评估 □运动疗法 □作业疗法 □言语疗法 □理疗 □传统疗法 □生活自理能力训练 □社会适应性训练 □矫形器装配 □引导式教育 □家长培训
申请理由阐述 签字（盖章） 年 月 日 县（市、区） 残联意见 签字（盖章） 年 月 日 专家考评意见 签字（盖章） 年 月 日 市残联 审核意见 签字（盖章） 年 月 日