从浊邪论治糖尿病肾病蛋白尿

金丽霞;金丽军;宋立群;马艳春;宋业旭;贠捷

【摘 要】通过对浊邪理论的溯源,运用浊邪理论辨析糖尿病肾病蛋白尿的发病机理,提出健脾补肾泄浊的治疗方法,以期指导临床辨证施治和临床用药. 【期刊名称】《中医药学报》 【年(卷),期】2016(044)006 【总页数】3页(P6-8)

【关键词】浊邪;糖尿病肾病蛋白尿;辨治

【作 者】金丽霞;金丽军;宋立群;马艳春;宋业旭;贠捷

【作者单位】黑龙江中医药大学附属第一医院肾病科,黑龙江哈尔滨150040;牡丹江市肿瘤医院头颈乳腺外科,黑龙江牡丹江157000;黑龙江中医药大学附属第一医院肾病科,黑龙江哈尔滨150040;黑龙江中医药大学,黑龙江哈尔滨150040;黑龙江中医药大学,黑龙江哈尔滨150040;黑龙江中医药大学附属第一医院肾病科,黑龙江哈尔滨150040 【正文语种】中 文 【中图分类】R255.4

糖尿病肾病 (diabetic nephropathy,DN) 是临床常见病、多发病，也是糖尿病发展的常见并发症，临床特征表现为不同程度的蛋白尿、渐进性肾功能损害、高血压、水肿等，是引起慢性肾功能衰竭的常见原发病。大量蛋白尿是糖尿病肾病的主要临床表现，同时尿蛋白的大量丢失又可以导致患者血浆白蛋白降低，营养状态欠佳，

免疫功能降低，出现水钠潴留等症状，大量蛋白漏出的过程进一步加速了肾小球硬化，肾间质纤维化，发展为慢性肾功能不全。现代医学对糖尿病肾病引起的大量蛋白尿的治疗效果还不是很理想，因此，如何运用中医辨证论治体系，探讨出中医药有效治疗糖尿病肾病蛋白尿的辨治方法非常有意义。“浊邪”是中医理论中常见的致病邪气，浊邪理论是适应现代疾病的治疗提出的一种创新理论，本文试从浊邪角度论治糖尿病肾病蛋白尿，探讨其理论基础及治疗。

浊是与清相对的概念，原意指水不清、浑浊。考其源流，《素问·阴阳应象大论》中“寒气生浊，热气生清”首次提出了“浊”的概念。其中的“浊”是与“清”相对的概念。提出了浊是浓稠的水谷精微。《灵枢·阴阳清浊》对清浊进行了精辟的阐述：“受谷者浊，受气者清……清者上注于肺，浊者下走于胃”。这里确切指明了清浊之气来源不同，由水谷所化生的浓稠物质为浊，呼吸之气为清。浊又可分生理之浊与病理之浊。生理之浊如“受谷者浊，受气者清”，借浊之意指水谷中浓厚而有营养的成份，或是相对于无形轻清之气，将有形者称为浊。病理性“浊” 是指机体受体内外不良刺激，导致脏腑精微物质积聚过多，超过脏腑转输、布散、濡养的功能而阻碍脏腑功能发挥和气机运行，或化生异常的病理性物质[1]。归纳起来，所谓浊邪, 即秽浊之邪, 是指无论外感、内伤, 脏腑功能失调, 使气血津液运行失常, 并停留阻滞于肌体组织器官所形成的一类具有胶结、黏滞、重浊、稠厚、浑秽特性的内生病理产物或致病因素[2]。

内外因皆可成浊。外浊多由四时不正之气侵袭所致，如长期接触不洁净或有害气体，或含有毒化学物质的污水等。内浊为人体非正常产生的代谢或病理产物[3]。其形成可由于多种原因导致的脾不健运，肾失蒸腾气化，湿邪内生，久化成浊；浊邪既是致病因素，又是病理产物，其形成较为复杂，《格致余论》曰：“或因忧郁，或因厚味，或因无汗，或因补剂，气腾血沸，清化为浊。”提示“浊”的产生有多方面的原因。叶天士云：“惊惶忿怒，都主肝阳上冒，血沸气滞瘀浊。或因饮食劳倦，

困脾碍胃，气机失调，清阳不升，浊阴不降”；《杂病源流犀烛》云：“劳倦积伤，胃中虚冷，阴浊上干”。说明情志、饮食、劳倦失宜，都可以导致体内生“浊”。另外，还有因汗液、二便不通，浊阴或水湿无以出路，内困日久而成“浊邪”；或因妄用厚味滋腻补药，有碍脾胃气机，而内生“浊邪”者。更多的是由于久病虚损，肺、脾、肾及三焦等脏腑气化功能失常，尤以脾肾亏虚为主导致浊邪内生者，糖尿病肾病蛋白尿，实际上即属此类。如《张氏医通》云：“其饮有四，……始先不觉，日积月累，水之精华，转为混浊。”

古代文献中无关于糖尿病肾病病名的记载，根据其临床症状可将其归入中医“消渴肾病”“尿浊”“水肿”“关格”等范畴，乃本虚标实、虚实夹杂之证，脾肾亏虚为本，浊邪内阻为标。其病理基础初为阴虚，迁延日久，伤阴耗气，阴损及阳，终致阴阳两虚，浊毒内停。古代文献中亦无蛋白尿之称，应归属“尿浊”“白浊”的范畴，蛋白是人体的精微物质，是各种机能的物质基础，中医强调“精血同源”，蛋白属“精”范畴，糖尿病肾病之蛋白尿，主要责之于脾肾二脏，脾位于中焦，其主要生理功能是运化、升清、升举。若脾虚失于运化，清阳不升，水液和精微物质运化失常，各种代谢产物蓄积在体内，变化生成为浊邪，流注于肾脏，表现为蛋白尿的漏出。如果中气下陷，精微固摄失司，也会形成蛋白尿。肾脏的作用是主持和调节水液代谢，《素问·逆调论》言：“肾者水脏，主津液”，然水液又具有排泄代谢产物的功能，如肾虚封藏失司，精津不固，失于蒸腾气化，聚而成浊，表现为蛋白尿。浊邪既是糖尿病肾病蛋白尿发病机理中重要的一环，又贯穿于糖尿病肾病发展过程的始终。另外，脾肾亏虚，精血生成不足，长期大量的蛋白漏出，同时也会进一步加重脾肾亏虚，以致形成恶性循环。

糖尿病肾病之蛋白尿乃本虚标实、虚实夹杂之证，脾肾亏虚为本，浊邪内阻为标。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾虚失于运化，清阳不升，浊阴不降，中气下陷，精微物质失于布散，生成浊邪，流注于膀胱，形成蛋白尿；肾脏为先天之本，寓元

阴元阳，久病消渴“五脏之伤，穷必及肾”，肾虚失于蒸腾气化，积聚而成浊，肾失封藏，精微外泄，表现为蛋白尿。《素问·金匮真言论》有记载“夫精者，身之本也”，宜藏不宜泄，长期大量蛋白的漏出，最终会引起精微物质的丧失，免疫力下降，导致糖尿病肾病蛋白尿缠绵难愈。治疗当扶正祛邪并举，以健脾补肾泄浊为大法。

4.1 健脾补肾治其本

肾为先天之本，脾为后天之本，两脏相互资生。“肾如薪火，脾如鼎釜”。脾主运化，为人体气机升降的枢纽，肾主藏精，司开阖，主五液。生理情况下，胃所受纳的水湿和水谷精微，经脾的转输及肺的肃降，下达于肾，并在肾气的作用下，泌别清浊，余浊物质转化为尿液，排出体外，以维持人体的代谢平衡。糖尿病肾病病程迁延，阴损及阳，导致脾肾衰败，脾失健运，统摄无权，肾失封藏，开阖失司，则精微物质外泄而成蛋白尿。治疗糖尿病肾病之蛋白尿当以健脾补肾为基石，是治疗的关键所在，临床上常用温补肾阳的中药有淫羊藿、 巴戟天、仙茅、肉苁蓉、肉桂；补肾阴临床上常用的中药如百合，麦冬，天冬，石斛，玉竹，黄精，枸杞，墨旱莲，女贞子，熟地黄等；健脾的中药如人参，黄芪，党参，白术，扁豆等；如同《景岳全书·求本论》所载：“直取其本，则所生诸病，无不随本皆退。” 4.2 固精泻浊治其标

《神农本草经疏》云：“肾气者，固当留其精而泻其粗也。”蛋白是人体之精，长期流失是对人体的一种慢性消耗，预后不良。“离经之精是为浊”[4],因此尿蛋白量较多时，要配伍收敛固涩的方药，达固精之效，常用的中药药对有：金樱子、芡实益肾固精，五味子、乌梅敛肺滋肾涩精，益智仁、桑螵蛸缩泉固精等。糖尿病肾病蛋白尿的发病，与脾肾二脏关系最密切，最重要的还是清浊不分，我们临床治疗在收敛固涩的同时，还需配伍清利之品达到补而不涩，相互结合。泽泻除肾浊，在诸固精药中补中有泻，静中有动，在补肾固精的同时兼顾泻浊，达到补泻兼施。因

此“古人用补药的同时必兼泻药，邪去则补药得力，一阖一辟，此乃玄妙，后世不了解其中道理，专一于补，必致偏盛之害矣”[5]。 4.3 治湿化浊贯穿始终

湿浊者，乃浊之清者。湿凝聚蕴结易为浊，故湿不化常成浊，浊则必有湿。形成湿浊，主要责之于脾肾二脏，脾主运化，肾主蒸腾气化，如果平素饮食不节，多食肥甘厚味或感受外邪，致脾运化失司，肾蒸腾气化失职，均会引起湿浊的产生。脾肾亏虚，蒸腾气化失司，失于分清别浊，水谷精微失于正化，“水反为湿，谷反为滞”，水湿凝聚，积聚而成浊，湿浊蕴于体内导致因虚致实。湿浊内蕴缠绵不去，自然会损伤正气，导致脾肾阳气更虚，湿浊更甚，成为恶性循环，终致糖尿病肾病之蛋白尿逐渐加重，因此治湿化浊，健脾补肾，调畅气机贯穿于糖尿病肾病蛋白尿治疗的始终，临床上常用黄芪、藿香、石菖蒲、泽泻、党参、车前子等，正所谓“化湿浊即所以护肾元”。 4.4 不可忽视痰浊

《张氏医通》言: “浊气凝滞，则生痰浊。”正如《景岳全书》云：“痰即人之津液，无非谷气之所化，但化得其正，则营卫充，形体壮；若化失其正，则脏腑病，而气血则成痰浊。”痰浊者，乃浊之浊者[6]。糖尿病肾病之湿浊蓄积机体，壅遏阻塞三焦，气化不利，湿浊可蕴积凝滞为痰浊，也可由热邪熏蒸而化为痰浊。痰浊与湿浊之弥散黏滞之性不同，但更加黏稠阻滞而易于阻塞经络，使气血涩滞不畅。临床上可辨证适当选用半夏、石菖蒲、枳实、僵蚕等药，其中石菖蒲辛苦而温，有化痰开窍，化湿行气之效，有记载：“久服轻身，不忘，不迷惑，延年。”用于糖尿病肾病蛋白尿之痰浊者大有益处。 4.5 重视瘀浊同治

糖尿病肾病迁延日久，常导致气血运行不畅，脏腑经脉血行阻滞而为瘀，“久病入络，久病多瘀”[7-10]。瘀浊的形成，实与湿痰二浊相关，《血证论》说： “血

与水本不相离”。湿浊阻滞气机，气滞则血瘀， 瘀血内停又会导致脏腑气化失常，水液运化失司，湿浊内停。如《医学正传》所云：“津液黏稠，为痰为饮，积久渗入血，血为之浊。”最终导致痰瘀相互搏结，有相关研究也证实，临床上有一些糖尿病肾病病人表现为低蛋白血症，纤维蛋白原偏高，呈现高凝状态[7]。痰瘀互结，瘀血不去，新血不生，活血化瘀常常贯穿始终，故我们临床上经常选用一些活血化瘀的药物如牛膝、泽兰、丹参、桃仁、红花等，有助于提高治疗糖尿病肾病蛋白尿的疗效，延缓糖尿病肾病进程。

“浊邪”无专著，但其渊源深远，临床辨证用药，不可将狭义浊邪拘泥于一格，治疗用药上需同时兼顾化痰降浊、祛湿化浊、活血化瘀泻浊等。糖尿病肾病蛋白尿的治疗，目前仍是现代医学需要解决的难题，本文试从浊邪理论探讨辨治糖尿病肾病蛋白尿，希望能为中医药治疗糖尿病肾病蛋白尿提供新思路。

*通讯作者：金丽军(1983-)，男，主治医师，主要从事头颈乳腺肿瘤的外科治疗。 【相关文献】

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