附表5
娱乐场所卫生许可审查量化评分表
被检查单位： 结论：（良好，一般，差） 环节 项目 制度机构 卫生管理 20分 15分 从业人员 产品索证 5分 选址、设计 10分 场所25米内不得有噪声、粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源影响的区域 场所具备给排水条件和电力供应 配备完善的防蚊、蝇、蟑螂、鼠的设施 设置与布局 12分 设有员工工作间、更衣间和清洁间 室内场所不得设置吸烟区（室） 室外吸烟区不得位于行人必经的通道上 场内在醒目位置设置禁烟标志 舞厅占地面积≥1.5m2/人 营业厅 10分 舞池占地面积≥0.8m2/人 卡拉OK等占地面积≥1.25m2/位 有效的机械通风装置 设立一定数量的洗涤消毒间 消毒间面积应能满足杯具、用具的清洗消毒保洁需要 消毒间良好通风，设有机械通风装置 消毒间地面、墙面应使用防水、防霉、可洗刷的材料，清洗消毒间 26分 墙裙高度≥1.5m，地面坡度≥2% 设置专用的杯具、用具洗涤池 提供非一次性面巾的场所应设置专用的面巾洗涤池 配备充足、有效、专用的消毒设施 使用消毒液有专用的配比容器或定量方法 卫生设施 62分 公共卫生间 21分 水池应使用防渗水、不易积垢、易于清洗的材料 配备专用、密闭的杯具和用具保洁设施 设有的机械排风装置 设洗手设施 男、女便器足够使用 便池采用水冲式 地面、墙壁、便池应采用易冲洗、防渗水材料 有新风系统，并有新风口 集中空调 通风系统 15分 新风机口设在室外，运离污染源 有新风机过滤网，且便于清洗或更换 新风机房整洁，专用 空调回风口有过滤网 10 * * 5 2 5 5 * 2 2 5 10 5 2 2 2 * 10 * 5 * * 审 查 内 容 健全的卫生制度和岗位责任制 卫生管理及组织机构健全，有卫生管理人员 从业人员持有有效的健康、培训合格证明 一次性卫生用品、消毒药品索证 分值 10 5 * 5 得分 缺项分 * 10 5 2 * 5 * 场所 32分 空气细菌总数、二氧化碳等合格 卫生监测 12分 场所 12分 动态噪声合格 温度、相对湿度、风速合格 集中空调系统新风量、送风质量合格 公共用品 计分 微生物指标合格 * 10 2 * * 备注：1、本表适用歌（舞）厅、游艺厅、影剧院、录像厅等。 2、* 是关键监督项目，有一项不符合要求，则评为差；其它项目若不符合要求，则该项不得分。 3、可以有合理缺项，但需标化。标化分=［得分总和/（分值总和－缺项分值总和）］×100。
得分： 时
标化分： 陪同检查人：
检查时间： 年 月 日
监督员：