个人整理中国早泄患者性功能评价表(CIPE)PDF版
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中国早泄患者性功能评价表（CIPE）姓名：地址：主诉：早泄（配偶年龄：既往病史：糖尿病年）合并勃起功能障碍（年）子女数：高血压外伤其他婚姻状况：已婚：（正常不正常闭经年）年龄：文化程度:联系电话：配偶月经：请根据您过去6个月的性生活实际情况回答下列问题，选择适当的编号标记（√）Q1：您平时的性欲望或性兴趣的程度如何？1：很低2：低3：一般4：较高5：很高Q2：性生活时阴茎勃起硬度足以插入阴道的频度如何？1：几乎没有2：少数几次3：约一半左右4：多数时候5：几乎总是Q3：性生活时，能够维持阴茎勃起直到完成性生活的频度如何？1：几乎没有2：少数几次3：约一半左右4：多数时候5：几乎总是Q4：性生活时，从阴茎插入阴道直到射精的时间有多久？1：极短（<30S）2：很短（1min）3：短（2min）4：比较短（3min）5：不短（>3min，4min，5min，10min，20min，30,40min）Q5：性生活时，您试图延长性交时间的困难程度如何？1：很困难2：困难3：有些困难4：一般5：没有困难Q6：总体而言，您对性生活的满意度如何？1：很不满意2：不满意3：一般4：满意5：非常满意Q7：总体而言，您的配偶对性生活的满意度如何？1：很不满意2：不满意3：一般4：满意5：非常满意Q8：性生活时，您的配偶达到性高潮的频度如何？1：几乎没有2：少数几次3：约一半左右4：多数时候5：几乎总是Q9：您对的完成性生活的自信程度如何？1：很低2：低3：一般4：自信5：很自信Q10：性生活时，有多少次感到焦虑，紧张或不安感？1：几乎总是2：多数时候3：一般4：少数几次5：几乎没有评估方法：每个问题的答案中题号代表得分。10道题的最高得分为50分1：得分为10-34分，确定有早泄，2：得分34-36分，处于临界边缘状态，接近早泄。3：得分36-50分，确定无早泄。