分包工程结算书
工程名称：
甲 方：
乙 方： 结算金额： 元，人民币大写： 结算日期：
经双方协商一致约定：此结算书为最终结算书，自本结算书签订之日起，甲乙双方之间所有与本工程相关的费用，均已在此结算书中确认，乙方承诺除本结算单外，再无任何结算内容。
甲方（公章）：
法定代表人或授权委托人：
乙方（公章）：
注：授权委托书原件附后
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