承包单位： 合同号： 监理单位： 编号： 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 浆砌强度／MPa 涵台片石断面砌 体 尺寸混凝／mm 土 竖直度或倾斜度／mm 顶面高程／mm 施工时间 检验时间 年 月 日 年 月 日 检验频率和方法 检查项目 规定值或允许偏 检验结果 差 尺量：检查3～5处 监理评语： 监理员： 年 月 日 吊垂线或经纬仪：测量两处 水准仪：测量三处 自检说明： 施工员： 年 月 日 施工负责人： 质量检查员： 监理工程师：
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