手卫生管理持续性改进工作汇总
手卫生是目前医院管理中目标计划之一，医院感染也是影响医疗质量的重要因素；医务人员的手是医院外源性感染的主要传播途径，而手卫生是预防医院感染最简单、有效的、最重要的预防控制措施。从2014年起我院开展了手卫生依从性管理，检查中发现手卫生依从性、正确率低，离三甲评审标准相差太远。为提高医护人员手卫生依从性，我院于2015年将手卫生管理纳入重要工作来抓，制定出相应措施，使医护人员手卫生依从性有很大程度的提高。
根据PDCA要求，我院执行手卫生管理具体情况如下：
1.资料收集：2015年1～11月院感办每月抽查各病区部分医护人员的手卫生依从性情况进行抽查，得到这一时段的我院医护人员手卫生的正确率和依从性数据（各病区感控护士的手卫生依从性、正确率检查数据更具体，院感办采取抽查形式，数据与科室有一定差距）。
2015年1～11月各月手卫生依从性、正确性督查情况
月份 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 手卫生依从性（%） 30 30 35 35 33 35 45 50 手卫生正确率（%） 30 33 33 35 35 33 45 52.5 2014年1~11月手卫生督查情况10090百分80率70（%）6050123456月份71011依从性正确率2.分析原因：
总体来讲，第一季度的手卫生依从性较低，我们从每科室选取一名感控护士，组织召开专题会议，集思广益，我们从制度、培训、环境、人员四个方面分析了原因分析，并以鱼骨分析图（图3）方式展示如下：
在实际抽查过程中，我们发现相对于医生和护士，医生对洗手的重视程度不够，无菌观念不强，自我保护意识欠缺，对引起医院感染的环节认识不到位。护士虽然大多时候能够做到手卫生，但是对洗手指征、洗手时刻掌握得还不够细致，还不能完全符合手卫生规范要求。院感科在对上报的数据进行分析时发现，抽查的医师人数和护士人数有差距，不能完全正确反映医师对手卫生知识的掌握程度。这可能与临床医师数量比例小于护士及抽查当时医师忙于诊疗工作，不便于被抽查有关。同时对每病区洗手液、速干手消毒剂的消耗量进行初步统计。前我院洗手、干手设备等还不够完善。特别是精神病区老楼，手卫生设施太陈旧，洗手盆脏，水龙头是手触式的，都不符合手卫生规范，向院领导申请更换规范的洗手设施。加大培训、检查力度，针对不同科室、不同环节进行专项培训指导。详细工作如下：
手卫生工作开展情况
时 间 2013年1月 2013年3月 2013年4月 2013年7月 2013年9月 事 项 临床科室定期开展手卫生依从性、正确率自查，院感科进行督导检查； 对全院各科室洗手液、速干手消毒剂领用量进行定期公示 有洗手盆的地方安装抽纸盒并配备了一次性擦手纸 治疗车上安装放速干手消毒剂的篮筐并配备了速干手消毒剂 制定手卫生管理制度、手卫生质量考核标准 更换洗手图 2013年10月 借助全球洗手日和创建卫生城进行手卫生知识宣传 2014年4月 2014年6月 2014年7月 2014年8月 对1号楼、门诊楼、办公区域的洗手盆和水龙头进行改造，更换为非手触式水龙头和柱状盆 更换洗手图 制定《关于提高手卫生依从性的管理规定》 戒毒所病室门口安装盛放速干手消毒剂的架子并配备了速干手消毒剂 每个病区推荐一名手卫生标兵 2014年10月 10月15日悬挂全球洗手日宣传横幅 2014年11月 将洗手图更换为我院统一模板 洗手池改造前： 洗手池改造后：
2014年全球洗手日悬挂宣传横幅
手卫生各级各类培训见下表：
时间 2013年10月10日 内容 手卫生基础知识 CQI项目管理在医院手卫生2013年11月28日 管理中的作用 手卫生基础知识 手卫生基础知识 院感基础知识（含手卫生） 院感基础知识（含手卫生） 如何提高手卫生依从性 手卫生基础知识 韩凤珍 主讲人 李玉梅 参加人员 全院职工 护士长、感控医生、 感控护士 中层以上干部 检验科工作人员 新进职工 后勤保洁人员 全院职工 药剂科工作人员 2013年12月2日 2013年12月6日 2014年4月10日 2014年7月25日 2014年8月22日 2014年9月17日 李玉梅 杜芳芳 杜芳芳 杜芳芳 杜芳芳 杜芳芳 各级各类人员手卫生知识培训
更换洗手图
2013年9月 2014年6月
从前期监测数据可以看出目前我院采取的提高手卫生依从性的措施是行之有效的。通过硬件方面的改造，手卫生知识的培训、自查、抽查、评分、评价、总结、反馈、考核等方式，我
院手卫生依从性正逐步达到三甲医院评审标准。今后院感科将通过以下措施，持续推进我院的手卫生工作。
（一）制定 “加强手卫生管理活动方案”，每个病区推荐了一名手卫生标兵，协助科主任、护士长做好本病区手卫生的培训和督导检查工作。
（二） 加强院科两级对医务人员手卫生执行情况的督导检查，科室内自查由原来的一月一次增加为一月两次，在日常的工作中也加强了督导检查，提高对数据收集、分析的能力，细化数据项目，做到善用数据说话。持续提高医务人员手卫生的依从性及正确率。
（三）指导各临床科室对速干手消毒剂的合理使用，在戒毒所病区的走廊内合适位置都配备有速干手消毒剂，
（四）医务人员的手卫生的依从性是一项长期的、持续的宣传教育和提高认识的过程，养成一个良好的洗手习惯还要有职业素养和慎独的精神等,是一个逐步提高思想认识的过程，从而提高规范手卫生行为的自觉性。
通过以上计划，我们将在下一个PDCA循环中对手卫生管理进行持续改进。
感染管理科
2014年11月27日