个体化健康教育记录表
Document number：PBGCG-0857-BTDO-00-PTT1998
个体化健康教育记录表
（盖章） 姓名 现住地址 干预宣教方式 性别 年龄 联系电话 1门诊诊疗 2预防接种指导 3妇幼保健指导 4产后访视 5高血压随访 6糖尿病随访 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣传材料 10面对面访谈 11饮食、用药指导 12其他 干预/宣教对1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 象（人群）6孕产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他_________________________ 类型 干预/宣传现场工作人 干预/宣教时员 间 干预/宣教地点 1患者家中 2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访 5中医科 现存主要健康问 题 健康1按时服药 2按时接种 3按时危险1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻指导体检 4建议转诊 5防跌倒措施 因素 炼 5注意卫生 6自我监测 7意见 6防骨质疏松 7自救 8注意生控制 注意护理 8减体重（目标 长发育 9防病预防 10预防伤kg） 9建议接种疫苗 害 11保持心理平稳 12其他 10其他 指导意见： 危险因素控制： 宣教医生签字： 受教人签字： 个体化健康教育记录表
（盖章） 姓名 现住地址 干预宣教方式 性别 年龄 联系电话 1门诊诊疗 2预防接种指导 3妇幼保健指导 4产后访视 5高血压随访 6糖尿病随访 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣传材料 10面对面访谈 11饮食、用药指导 12其他 干预/宣教对1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 象（人群）6孕产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他_________________________ 类型 干预/宣传现场工作人 干预/宣教时员 间 干预/宣教地点 1患者家中 2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访 5中医
科 现存主要健康问 题 健康1按时服药 2按时接种 3按时危险1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻指导体检 4建议转诊 5防跌倒措施 因素 炼 5注意卫生 6自我监测 7意见 6防骨质疏松 7自救 8注意生控制 注意护理 8减体重（目标 长发育 9防病预防 10预防伤kg） 9建议接种疫苗 害 11保持心理平稳 12其他 10其他 指导意见： 危险因素控制： 宣教医生签字： 受教人签字：