临床常见细菌感染及药物选择
1. 一般软组织感染：痈、疗、蜂窝织炎、乳腺炎、丹毒、淋巴管炎等。
常见病原菌是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌。
首选药物是青霉素、苯卩坐西林；其次可以考虑氨基糖昔类（庆大
霉素、阿米卡星等）、第一代头抱、万古霉素；严重感染用头抱哌酮舒巴坦、哌 拉西林舒巴坦、氟卩奎诺酮类、碳青霉烯类。
2•软组织混合感染：即需氧菌和厌氧菌共同参与的感染，如坏死性筋膜炎、厌杆菌窝织炎、肌肉坏死、糖尿病足及咬伤感染等，治疗 上要兼顾到厌氧菌。
I消化链球菌感染：首选药物是青霉素；其次可以选择克林霉素；
严重感染选择阿奇霉素、万古霉素等。
II大肠杆菌感染：首选广谱青霉素（氨节西林、哌拉西林等）、头
抱二三代；其次可以选择氨基糖昔类（庆大霉素、阿米卡星等） 头抱哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、氟唾诺酮类；严重感染选择 碳青霉烯类。
m肠杆菌属（产气、阴沟）:首选抗绿脓P -内酰胺类（哌拉西林、
头范他定、头抱毗月亏等）+氨基糖昔类（庆大霉素、阿米卡星等）； 其次可以选择头抱哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、氟卩奎诺酮类； 严重感染选择碳青霉烯类。
以上感染必须考虑到厌氧菌感染，可以加用替硝醴、甲硝醴。
3. 梭菌性肌肉坏死及蜂窝织炎和破伤风均为厌氧梭状芽抱杆菌感染，
使用普通的青霉素即可。
氧类
4. 烧伤创面感染：主要是由金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、肠道杆菌引起的感 染。对
轻度感染可选用庆大霉素、哌拉西林、氟卩奎诺酮类等，耐庆大霉素菌株可 予阿米卡星等耐氨基糖昔钝化酶的品种替代。严重感染可予三代头抱或哌拉西 林联合氨基糖苜类，或予碳青霉烯类药物治疗。绿脓杆菌感染易引起肉芽肿， 药物难以渗入，故较重感染治疗应保证有足够的疗程。形成生物膜时疗效降低， 此时，可加用大环内酯类等抑制生物膜形成的药物。
5. 人工关节或胸骨劈开术后：常见病原菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌 等。 MSSAS MSCN：首选苯醴西林；其次可以选择头抱一代、万古霉素；
严重感染用头抱哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、氟座诺酮类、碳青霉 烯类。
MRSA首选万古霉素；其次可以选择拉宁、严重感染用夫西地
酸、利福霉素。
MRCNS首选万古霉素；其次可以选择左氧氟沙星；严重感染再加 用利福霉素。 6•骨折复位及内固定术后、慢性骨髓炎、化脓性关节炎等：骨和关节的化脓性感 染
最主要为金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、链球菌、肠道杆菌，用 药时要兼顾到使用能够比较多得进入到骨组织的抗 生素。
7.脑脓肿（原发性或源自临近感染、创伤或手术后）、脑膜炎、脓胸 脑膜炎、 脑
室炎、脑脓肿等得颅脑创伤的手术感染，最主要的是金黄 色葡萄球菌、凝固 酶阴性葡萄球菌和链球菌，少数时候也有肠道杆菌和厌氧菌。选药要考虑到药 物能够进入血脑屏障而达到感染组织。脑膜炎球菌对青霉素及氨节西林高度敏 感，可首选较大剂量青霉素治疗脑膜炎球菌所致的脑膜炎及败血症。也可予 二、三代头抱菌素治疗对青霉素过敏的患者，可用红霉素、阿奇霉素等大环 内酯类或林可霉素类替换青霉素治疗。严重的化脓性感染、脑膜炎等可予二、三 代头抱 菌素联合氨基糖昔类，效果不明显，可予碳青霉烯类治疗。
&胆囊炎、胆管炎：肝胆系统感染需要注意尽量选用能够从肝脏排泄 或从肝脏 经过胆道排泄的药，提高局部浓度。常见病原菌为肠道杆菌、绿脓杆菌、不动 杆菌、厌氧类杆菌
9•胰腺感染：胰腺感染存在血液屏障，所以选择药物必须要考虑到能够透过血 液屏
障。常见病原菌为肠道杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球 菌、厌氧类杆菌、肠 球菌
10.腹、盆腔脓肿：腹腔感染的细菌种类最多最复杂，有大肠杆菌、变形杆菌、 克雷
伯菌，能产诱导酶的肠杆菌属、不动杆菌，耐药性很
强的绿脓杆菌、肠球菌等，肠球菌耐药很强，常常需要加P -内酰胺 酶抑制剂，也可以用阿米卡星、左氧氟沙星等。最有效的是万古霉素。
11・手术后切口感染：
头、颈、四肢手术：常见病原菌为金黄色葡萄球菌，首选苯哩
西林、一代头抱
II胸、腹、盆腔手术：常见病原菌为肠道杆菌、厌氧类杆菌，首
选苯卩坐西林、一代头鞄加替硝哩
肠厌球氧
皿手术后肺部感染：常见病原菌为肠道杆菌、克雷伯肺炎杆菌、 中度感染可予庆大霉素、哌拉西林、氟隆诺酮类等；重度感染可
予三代头抱菌素、P-内酰胺类及酶抑制剂复方制剂，联合氨基 糖昔类，或予碳青霉烯类治疗
W静脉导管感染：常见病原菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、 大肠杆菌、
金
绿脓杆菌、 黄
真菌。对轻、
绿脓杆菌、真菌
V导管相关性尿路感染：常见病原菌为大肠杆菌、绿脓杆菌、肠
球菌、金黄色葡萄球菌。大肠杆菌也是易产 ESBLs （超广谱P -内酰胺 酶）的主要菌株，且有逐年上升趋势。在未知药敏结果前，根据感
染部位、轻重程度用药。尿路感染、肠道感染，可予 SMNTMR氟卩奎诺酮
类、一、二代头?^中度感染可予哌拉西林、庆大霉素、氟唾 诺酮类等；肠球菌 属对氨茉西林、青霉素、大环内酯类敏感，临床常用氨节西林、哌拉西林、氟卩奎 诺酮类、红霉素治疗肠球菌尿路感染；
12.伪膜性肠炎病原菌为厌氧的难辨梭菌，可以用甲硝卩坐和万古霉素治疗。
对危重感染患者进行经验治疗，要贯彻“全面覆盖”的方针，即同时控制 外科感染最常见的革兰氏阴性杆菌、绿脓杆菌和革兰氏阳性葡萄球菌。所用抗 菌药对各种细菌的覆盖面越大，成功的机会就越大。
根据近年国内多项监测报告，覆盖面广的抗菌药依次是亚胺培南、头 抱毗月亏、 头抱他噪、阿米卡星、环丙沙星、哌拉西林舒巴坦、头抱哌 酮舒巴坦等。选用的 方案应有强的抗菌力度，为此常需联合用药，剂 量要足够，使用时间应在7天 以上。 制定合理的用药方案：
1. 抗生素作用的时间依赖关系：P -内酰胺类抗生素即青霉素类和头
抱菌素类属时间依赖性抗菌药物，不是浓度越大效果就越好，而 是要在组织里维持有效浓度，维持时间越长效果越好，这种药， 如想加大力度不是靠增加每次的给药量，而是要增加给药的次数， 缩短给药的间隔，所以对重度的感染，需6小时给药一次，轻度 感染8小时一次，很严重的感染甚至4小时一次。头抱曲松钠除 夕卜，一天给药一次。
2. 抗生素作用的剂量依赖关系：氨基糖昔类和唾诺酮类抗菌药属浓
度依赖性抗菌药，浓度越高，杀菌作用越强，但要注意药物的不 良反应
3. 正确的给药方法：一般的抗菌药，应加入到5%的葡萄糖或者盐水
中，100ml0・5 — lh滴完，不要加在500ml液体里，因为浓度太低
不能形成有效的峰浓度，也不宜小壶滴入，这样会造成瞬间的超 高浓度，使很多药物排泄造成浪费
4. 在抗菌治疗的同时，要密切观察临床反应，并坚持以临床为主的
原则。临床效果好的，不应轻易放弃原有方案。
合理使用抗菌药物预防外科感染：抗生素对术后感染的预防作用不容置疑，但 并非所有的手术都需要用 抗生素，如未合并感染的头颈部手术、乳房手术、一般 肢体手术、疝 修补术、无急性炎症的阑尾或胆囊切除术，都不必使用抗生素。预 防性应用抗生素的适应症有：1患者有感染高危因素如高龄、营养不良、糖 尿病、免疫功能低下等；2清洁大手术，一旦感染后果严重者，如 乳腺癌根治 术、门静脉高压症的门体静脉分流术、含脾切除的门静脉 断流术、巨脾切除术 3植入人工材料的手术如人工关节置换术、心脏瓣膜置换术、人工血管移植术 等4手术中会发生污染的手术5术前已发生污染的手术，如消化道创伤及其他 部位开放伤 预防性使用抗生素的原则：
1.品种选择好，见附表
2•剂量要足够：如头抱卩坐卩林2g、阿米卡星0. 6 — 0. 8g,—次给予 3. 用药时机要恰当：在细菌污染发生前开始用药，应于切开皮肤（粘
膜）前30分钟或麻醉诱导时开始给药。由于P -内酰胺类抗生素半 衰期一般不超过1. 5h,因此手术若超过3h,宜追加1个剂量。
4. 应用时间要短：一般应短程预防用药，一般择期手术，手术结束后 便不会再 有
污染发生，因此手术后无需继续给药。大量临床对比研究证明，手术后继续 用药数次甚至数天并不能使术后感染率进一步降低，反而浪费了资源，增加了 诱导细菌产生耐药性和引起菌群失调的机会。手术之前已发生污染者（如创 伤），手术后24h内用药数次可 能有益，但也无需连续用药多日。
5. 预防性使用抗生素最易犯的错误是用药过晚和疗程过长。手术结 束后回病 房
后才用抗生素，往往已经错过了细菌定植之前的大好时 机，结果必然是事倍 功半。手术后连续用药多日甚至直到拆线或出院，不仅无益而且有害，需要 改正，