一、工作员情况 姓名： 性别： 年龄： 单位： 督导老师：
二、案主基本资料 姓名： 性别： 年龄： 民族： 学历： 婚姻状况： 经济状况：
对案主初步的印象： 结案方式： 接案的原因：
之前是否曾接受过个案辅导： 三、个案的背景资料 家庭主要成员及社会关系 家庭及社会职业 其他
四、个案工作概况（表格） 个案的起案日期与结案日期 来访次数 家访次数 电话次数 其他接触方式
本个案接受督导的及个案情况 五、个案进展过程 个案接案预估 个案工作计划
个案工作内容及进展过程 工作员提供的服务
个案过程中案主的变化及问题 个案过程中的督导及个案讨论 案主对个案过程的评价 结案后的问题及处理 六、个案反思 对个案的评估
工作员与个案关系评价 工作员在个案中成绩与不足 个案工作中的反思