前、后循环梗死危险因素及临床特征对比分析

王春芳;臧大维

【摘 要】目的:对比分析前、后循环梗死的危险因素及临床特征.方法:回顾性分析109例,其中前循环梗死76例(ACI组),后循环梗死33例(PCI组)经M RI证实的急性脑梗死患者的临床资料,统计学分析主要危险因素暴露情况及临床特征.结果:通过分析两组梗死患者糖尿病、高脂血症等危险因素后发现,PCI组糖尿病发病率高于ACI组(P=0.000).ACI组高脂血症发病率高于PCI组(P=0.000).糖尿病是PCI的危险因素,而高脂血症是ACI的危险因素.比较两组患者空腹血糖等临床指标后发现,ACI组甘油三酯水平高于PCI组(P=0.000),而PCI组空腹血糖水平、随机血糖水平、中性粒细胞计数、中性粒细胞百分比均高于ACI组(P均<0.05).结论:高脂血症、糖尿病分别为前、后循环梗死可能的危险因素,前循环梗死患者甘油三酯水平高于后循环梗死患者,而空腹血糖、随机血糖、中性粒细胞计数、中性粒细胞百分比则是后循环梗死患者较高. 【期刊名称】《医学理论与实践》 【年(卷),期】2016(029)022 【总页数】4页(P3026-3029)

【关键词】前、后循环梗死;危险因素;临床特征 【作 者】王春芳;臧大维

【作者单位】天津医科大学一中心临床学院 ,天津市 300192;天津市第一中心医院神经内科

【正文语种】中 文 【中图分类】R743.3

脑梗死又称缺血性卒中，指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。前、后循环供血区以顶枕沟为界，大脑半球的前2/3和部分间脑由颈内动脉分支供应，大脑半球后1/3及部分间脑、脑干和小脑由椎动脉供应。牛津郡社区卒中计划(OCSP)将缺血性卒中分为四种类型：全前循环梗死(Anterior circulation infarction,ACI)、部分前循环梗死、后循环梗死(Posterior circulation infarction,PCI)和腔隙性梗死[1]。加拿大一项卒中登记研究[2]发现部分传统的脑梗死危险因素，例如糖尿病、女性、年龄、房颤等，在ACI、PCI中发挥的作用并不完全相同。本研究旨在对比分析ACI、PCI的危险因素及临床特征，为急性脑梗死的临床诊断及治疗提供参考。

1.1 对象 系我院2015年11月-2016年1月收入院的急性脑梗死患者，且符合以下标准：年龄18～80岁，均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014诊断流程，全部病例均在起病48h内入院，经头颅CT或MRI明确诊断，病史及临床资料完整无缺失。该组排除标准：同时存在前后循环梗死、既往脑卒中遗留明显后遗症者(改良Ranking量表评分>2分)、脑出血、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、血液病、严重感染、精神病、急性心肌梗死或严重心功能不全及其他系统严重疾病。 1.2 方法

1.2.1 人口学及危险因素：记录患者性别、年龄等人口学资料。评价的主要危险因素包括高血压、糖尿病、心脏疾病、高脂血症、既往卒中史、吸烟史、饮酒史。各危险因素的评估及界定标准如下：(1)高血压：收缩压

≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒张压≥90mmHg，诊断参照《中国高血压病防治指南》中的定义及分类，患者入院前已明确诊断高血压；(2)2型糖尿

病：空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L，患者入院前已明确诊断2型糖尿病；(3)心脏疾病：包括冠心病、心房颤动、心功能不全、风湿性心脏病、心肌梗死、其他心律失常疾病等或心电图有明显异常表现；(4)高脂血症：符合以下一项或多项条件：总胆固醇≥5.18mmol/L，甘油三酯≥1.7mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇<1.04mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L，患者入院后血脂检查异常；(5)既往脑卒中病史：本次卒中发病前有通过影像学确诊的卒中病史(包括缺血性和出血性)；(6)吸烟史：>10支/d，>6个月，且入院时尚未戒烟；(7)饮酒史：≥210g/周，>6个月，且入院时尚未戒酒。

1.2.2 检查方法及分组：每例患者均完善影像学及实验室检查。影像学检查包括头颅MRI或头颅CT，实验室检查包括血糖、血脂、肝肾功能、血常规、电解质、凝血功能、 血同型半胱氨酸等。据影像学检查结果将入组患者分为ACI组和PCI组。 1.3 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件包，计数资料以率表示，行χ2检验，计量资料先行正态性检验(单一样本K-S检验)，符合正态分布资料用均数±标准差描述，两组均数间比较采用t检验，应用Logistic回归分析进行危险因素的分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2.1 人口学特征 76例ACI患者年龄为32～80岁， 33例PCI患者年龄为52～80岁。两组年龄、性别间无明显差异。见表1。

2.2 危险因素分布 分析各项危险因素后发现，ACI组高血压发病率最高，PCI组既往卒中史发病率最高。行χ2检验比较两组危险因素发病率后发现，ACI组高脂血症发病率明显高于PCI组，PCI组糖尿病发病率高于ACI组，二者间差异具有统计学意义(表1)。对危险因素行Logistic回归分析发现，糖尿病(OR=6.508)是PCI的危险因素，而高脂血症(OR=0.134)是ACI的危险因素。见表2。 2.3 临床特征对比 比较ACI组与PCI组空腹血糖、随机血糖、甘油三酯、中性粒细胞计数、中性粒细胞百分比等实验室检查结果后发现，ACI组甘油三酯水平高于

PCI组，t检验证实二者间差异具有统计学意义。PCI组空腹血糖水平、随机血糖水平、中性粒细胞计数、中性粒细胞百分比均高于ACI组，差异均具有统计学意义。见表3。

目前对于ACI、PCI危险因素的大样本对比研究并不多，现有的结论也不完全一致，但总体趋势是主要的危险因素大致相同，仅个别危险因素间存在一定差异。欧洲社区卒中计划一项多因素分析显示房颤与ACI相关，高血压及心肌梗死与PCI相关[3]。新英格兰医学中心后循环缺血登记研究发现PCI及累计后循环供血区的梗死，其主要危险因素是心源性或动脉内栓塞，后循环的血管病变、血管收缩以及凝血功能障碍也是其次要危险因素[4]。Subramanian等[2]研究发现ACI最常见的危险因素包括高血压、吸烟以及高脂血症，而糖尿病在PCI的所有危险因素中占优势地位。此外，日本的一项研究[5]发现PCI最常见危险因素为高血压，该研究证实基线NIHSS评分水平PCI组较ACI组低，除此之外，ACI与PCI的主要危险因素并无明显差异。

本研究通过回顾性分析109例急性脑梗死患者的临床资料后发现，PCI可能的危险因素为糖尿病，且PCI组患者空腹血糖、随机血糖水平均高于ACI组患者，这与国内外部分研究结论一致。王萍等[6]通过对328例后循环缺血性卒中病例的回顾性分析后发现，糖尿病是后循环缺血性卒中的危险因素，脑干梗死与糖尿病关系十分密切，相比中脑和延髓梗死，脑桥梗死更易发生。Kurl等[7]研究发现包括糖尿病在内的多种代谢紊乱会导致动脉的病理改变，这种改变往往最先起自脑外较大的动脉，而后逐渐发展累及脑内小动脉。后循环的血液供应多来自于椎基底动脉系统的深穿支及其分支，由于侧支循环相对较少，一旦血管发生病变，极易迅速出现脑组织的坏死，而糖尿病的微血管病变常常发生在直径50～100μm的小血管，二者间可能存在一定程度的重叠。糖尿病患者持续高血糖、胰岛素抵抗，可使葡萄糖转变为脂肪，大量脂肪被分解为游离脂肪酸，造成高脂血症，同时，由于血

红蛋白发生糖基化，其与氧的解离速度减慢，进而造成组织缺氧，以上原因共同促进动脉粥样硬化形成，加之糖尿病患者的血液呈高凝状态，血小板聚集功能增强，血液有不同程度的凝固现象，血流动力学的改变导致血栓形成，进一步导致脑梗死的发生。因此，PCI患者糖尿病发病率更高。

TOAST分型将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确原因型和不明原因型五型。中国国家卒中登记数据库(Chinese National Stroke Registry,CNSR)纳入老老年患者858例，老年患者3 818例，据TOAST分型，老老年组及老年组最常见的卒中类型均为大动脉粥样硬化型，比例依次为60.9%、62.3%[8]。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死常见病因包括动脉粥样硬化、高血压、糖尿病和血脂异常。动脉粥样硬化病变中的脂质来源于游离胆固醇及胆固醇酯、甘油三酯、磷脂和载脂蛋白B的浸润，在脑动脉粥样硬化等原因引起血管病变的基础上，管腔狭窄、闭塞或有血栓形成，造成脑组织缺血、缺氧性坏死。在本研究中发现高脂血症可能是ACI组的危险因素，且其甘油三酯水平明显高于PCI组，这可能导致了ACI组较PCI组更易出现动脉粥样硬化性脑梗死。

目前对于急性脑梗死发病机制的研究层出不穷，研究结论也多种多样，但越来越多的研究发现急性炎症反应也参与了急性脑梗死的发病过程。急性脑梗死后会出现十分复杂的炎性反应过程，当脑血流中断后出现细胞因子的表达上调，促进细胞黏附分子的表达，进而导致白细胞的黏附和聚集，并迁移通过血管内皮进而介导炎症级联反应，从而进一步加重脑梗死[9]。有研究发现脑卒中早期，白细胞总数和中性粒细胞计数的增高与梗死灶体积的增大存在相关性[10]。也有临床研究表明，白细胞计数的升高与急性脑梗死早期预后不良有关，可能是其危险因素[11]，入院时中性粒细胞比率水平、白细胞计数与患者住院期间发生不良结局和死亡事件的危险性相关，可据此预测急性缺血性脑卒中患者的短期预后[12～14]。后循环的主

要供应部位包括脑干、小脑、颞叶后部和丘脑等。过去研究认为PCI预后极差，但近年可能随着MRI技术的发展，对PCI的识别率提高，逐步发现其预后较前稍改善，但累及某些重要部位(如脑干)的PCI仍是预后较差且病情较重。与ACI相比，PCI患者具有其自身的一些特点，例如血管危险因素患病率高、并发症较多等，且上消化道出血、感染等不良事件的发生率更高。刘洪涛等[15]通过对比ACI及PCI的临床特征后发现，老年人PCI组更易出现吞咽困难和抵抗力低下，导致肺炎。本研究发现PCI组中性粒细胞计数、中性粒细胞百分比较ACI组更高，可能是由PCI上述临床特点决定的。但在本研究中，PCI组白细胞数虽比ACI组高，但二者间差异并不具有统计学意义，可能与样本量偏少有关。

总的来说，目前关于ACI与PCI危险因素对比分析的研究并不多，本研究希望能明确ACI、PCI的危险因素和临床特征的区别，从而可以为急性脑梗死的临床治疗提供依据和参考。但本研究样本量较小，还需要更多大规模、多中心的前瞻性研究来探讨ACI与PCI危险因素及临床特征的区别。

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