北京市建设工程质量第五检测所有限公司
材料（产品）检验委托单
WT07-17 2007-B/0
编 号 试验编号 委托编号 饰面砖粘结强度试验 表C6-14 工程名称及部位 委托单位 饰面砖品种及牌号 试件编号 试验委托人 粘贴层次 饰面砖生产厂及牌号 基本材料 抽样部位 检验类型 仪器及编号 粘贴面积 （mm） 粘 结 剂 施工日期 试验日期 □ 检测依据标准 □ □ □ □ 必试项目 检测参数 □ 选项参数 外观：□正常 □不正常 异常状态 描 述 尺寸：□符合 □不符合 样品状态 是否见证： 是 否 委托单位 甲方送样人： 联系电话： 通讯地址： 邮政编码： 乙方接样人： 检验单位 电 话：87772841、677179(tax) 通讯地址：北京市朝阳区华威北里18楼 邮政编码：100021 2007年7月实施 第1页 共2页
第一联由管理室保存
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材料（产品）检验委托单
WT07-17 2007-B/0
编 号 试验编号 委托编号 饰面砖粘结强度试验 表C6-14 工程名称及部位 委托单位 饰面砖品种及牌号 试件编号 试验委托人 粘贴层次 饰面砖生产厂及牌号 基本材料 抽样部位 检验类型 仪器及编号 粘贴面积 （mm） 粘 结 剂 施工日期 试验日期 □ 检测依据标准 □ □ □ □ 必试项目 检测参数 □ 选项参数 外观：□正常 □不正常 异常状态 描 述 尺寸：□符合 □不符合 样品状态 是否见证： 是 否 委托单位 甲方送样人： 联系电话： 通讯地址： 邮政编码： 乙方接样人： 检验单位 电 话：87772841、677179(tax) 通讯地址：北京市朝阳区华威北里18楼 邮政编码：100021 2007年7月实施 第2页 共2页 第二联由委托单位保存并作为领取报告的依据