单次髂筋膜阻滞复合全身麻醉对老年髋关节置换术后患者认知功能的影响

６８２　Ｅ４］Ｒｈｏｔｏｎ　Ｊｒ　ＡＬ．Ｃｅｒｅｂｅｌｌｕｍ　ａｎｄ　ｆｏｕｒｔｈ　ｖｅｎｔｒｉＣｌｅｒ－ｒ．Ｎｅｕ—　ｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，２０１０，４７（３）：７－２７．　陕西医学杂志２０１５年６月第４４卷第６期　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　１　ｙｅａｒＥＪ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，２０１１，５４（３）：　５９９－６０３．　［５］张凌，付洛安，白万祥，等．腰椎置管在神经外科的应用　［Ｊ］．中华神经外科疾病研究杂志，２０１０，７（２）：１９１—１９２．　［６］　Ｍａｌｌｉｔｉ　Ｍ，Ｐａｇｅ　Ｐ，Ｇｕｒｙ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｄｅｅｐ　ｗｏｕｎｄ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｒａｔｅｓ　ｕｓｉｎｇ　ａ　ｓｙｎｔｈｅｔｉｃ　ｄｕｒａｌ　ｓｕｂｓｔｉｔｕｔｅ　［７３　涂友运，彭友林．石膏绷带加压包扎在治疗头皮血肿中的　疗效观察［Ｊ］．中国现代医生，２００９，４７（２）：１１３—１１４．　（收稿：２０１４一ｉ０一ｉ１）　单次髂筋膜阻滞复合全身麻醉对老年髋关节置换术后患者认知功能的影响　西安交通大学第二附属医院麻醉科（西安７１０００４）　王　仿　薛荣亮　摘要　目的：探讨单次髂筋膜阻滞复合全身麻醉对老年患者术后认知功能的影响。方法：　１２０例高龄髋关节骨性关节炎患者随机分成单纯全麻组（Ｇ组）和全麻复合髂筋膜阻滞组（Ｎ组），　每组６Ｏ例。记录术中全麻药物用量，通过术后ＶＡＳ评分测定术后镇痛效果，通过ＭＭＥＳ评分评　估术后认知功能障碍（ＰＯＣＤ）发生率，并分别在麻醉前和术后６ｈ、１ｄ和３ｄ检测右颈内静脉血　￥１００￣、ＩＬ一６、８淀粉样蛋白１—４０［Ａ　１３（１－４０）］表达水平。结果：与Ｇ组比较，Ｎ组术中全麻药用量　显著减少，术后疼痛行为学评分显著降低，总体满意度显著提高。术后３ｄ内血中ＩＬ一６、术后１ｄ内　Ｓ１００￣、Ｊ３淀粉样蛋白１－４ｏＥＡ　（１－４０）］表达减少，术后认知功能障碍发生明显降低。结论：单次髂　筋膜阻滞麻醉可用于高龄髋关节置换手术患者，效果确切安全，实施方法简便易行。且能明显降低　术中全麻药物用量，减轻促炎因子表达，减少术后疼痛和ＰＯＣＤ的发生。　主题词　关节成形术，置换，髋麻醉神经传导阻滞　认知障碍　【中图分类号１　Ｒ６１４．２【文献标识码】Ａ　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１０００—７３７７．２０１５．０６．０１８　老年髋关节炎是临床常见老年病症之一，由于老　年人手术耐受力有限，因此采取及时效的麻醉措施尤　髂筋膜阻滞组（Ｎ组）：男２８例，女３２例，年龄７０±５　岁，ＢＭＩ　２３±５．１　ｋｇ／　，手术时间９３±２３ｍｉｎ。两组　为重要。在老年患者围术期并发症中，术后早期认知　功能障碍（ＰＯＣＤ）发生率高达４ｏ　～５ｏ　，其临床表　现为认知减退、焦虑、注意力下降，记忆受损、语言理解　能力和社会融合能力减退等，可严重影响患者的术后　生活质量Ｌ】］。近年研究表明，血清ＳｌＯＯｐ￣、ＩＬ一６、Ｊ３淀　粉样蛋白１－４０［Ａ￣（１—４０）］是反映中枢神经受损特异　的和敏感指标之一，与术后认知功能障碍正相关＿２　］。　本研究通过对老年患者术后神经心理学测试评分　（ＭＭＳＥ评分）并检测血清￥１００￣、ＩＬ一６、８淀粉样蛋白　患者年龄、性别、ＢＭＩ、手术时间比较差异均无统计学　意义（Ｐ＞０．０５）。　２麻醉方法　所有患者均未麻醉前用药。Ｇ组　采用全凭静脉气管内插管麻醉；Ｎ组全凭静脉气管内　插管麻醉后选择Ｂ超引导下髂筋膜阻滞。方法：全麻　插管后患者仰卧，取髂前上棘和耻骨结节连线中外三　分之一交界点向尾侧２ｃｍ处为穿刺点，将超声探头沿　腹股沟皱褶放置，神经刺激针与皮肤呈４５。角，采用平　面外技术进针，经历两次突破感后，注入生理盐水２～　卜４０［Ａ　Ｊ３（１－４０）］表达水平，探讨髋关节置换术的老年　患者术后认知功能情况及单次髂筋膜阻滞复合全身麻　醉对老年患者术后疼痛和认知功能障碍的影响。　资料与方法　１　一般资料　择期髋关节置换术患者１２０例，　ＡＳＡⅡ级。男６２例，女５８例；年龄６３～７５岁。平素　体健，心功能１～２级。排除标准：术前有神经系统或　５ｍｌ，在超声下观察液体扩散，若液体沿髂筋膜间隙扩　散则认为定位正确，继续注入０．３　罗哌卡因３５～　４０ｍｌ。两组术中麻醉维持使用丙泊酚＋瑞芬太尼。　所有患者术中血压波动维持在基础值的±２５　以内，　脉搏血氧饱和度（ＳｐＯ　）维持在９０％以上；术中监测　血压（ＢＰ）、心电图（ＥＣＧ）、呼气末二氧化碳分压　（ＰＣＯ　）、ＢＩＳ值等。术后均采用２￣ｇ／ｋｇ舒芬太尼、　精神系统疾病史或服用相应药物者；严重的视觉或听　力疾病；ＭＭＳＥ基础评分低于１７分；不能配合完成认　知功能测试者。１２０例患者随机分成两组，每组６Ｏ　２ｍｌ／ｈ静脉７２ｈ镇痛，若术后疼痛ＶＡｓ评分低于４　分，给予帕瑞昔布肌注。　３观察指标　①术中瑞芬太尼总用量。②术后　例。全麻组（Ｇ组）：男３４例，女２６例，年龄６９±６岁，　ＢＭＩ　２２±４．４　ｋｇ／　，手术时间９６±３２ｍｉｎ；全麻复合　６、１ｄ、３ｄ患者静息状态下ＶＡｓ疼痛评分（ＲＶＡＳ）。　③ＰＯＣＤ的评定：患者以麻醉前ＭＭＥＳ评分测试值为　陕西医学杂志２０１５年６月第４４卷第６期　对照，术后评分低于术前１分以上确定有认知功能下　降，诊断为发生ＰＯＣＤ［４］。④血清指标测定：分别在　麻醉前和术后６ｈ、１ｄ、３ｄ取右颈内静脉血，使用酶联　表１　两组ＲＶＡＳ评分比较　６８３　免疫吸附实验（ＥＬＩＳＡ）检测血浆ｓｌｏｏｔ３￣、ＩＬ一６、　淀粉　样蛋白１－４０［－Ａ　Ｊ３（卜４０）］浓度。考虑到术中出血和输　注：与Ｇ组比较，＊Ｐ＜０．０５　血输液的影响，ＩＬ一６使用矫正值，矫正值一实测值×　麻醉前Ｈｃｔ／实际Ｈｃｔ。　４统计学处理应用ＳＰＳＳ１３．０统计软件，所有　数据以　±Ｓ表示，组内各时点指标用配对ｔ检验，组　组别　Ｇ组　６０　Ｎ组　６０　表２两组ＭＭＳＥ评分比较　麻醉前　术后６ｈ　术后１ｄ　２１．２土２．３　术后３ｄ　２３．２士２．２　２５．６±２．３　２１．８±２．４　２５．４±２．１　２２．０±２．１　２５．２土２．Ｏ△２５．３土２．４△　间比较采用成组资料的ｔ检验，计数资料采用Ｙ。检验，　所有结果均行正态分布及方差齐性分析，Ｐ＜０．０５为　差异有统计学意义。　结　果　注：与麻醉前比较，＊Ｐ＜Ｏ．０５；与Ｇ组比较，△Ｐ＜Ｏ．０５　４　血清指标测定　见表３。两组患者术后６ｈ、　１ｄ、３ｄ的血清ＩＬ一６矫正值都升高（Ｐ＜０．０５），与Ｇ组　相比，Ｎ组患者ＩＬ一６矫正值明显减低（Ｐ＜０．０５）。血　清ｓｌｏｏ￣和ＡＪ３（１—４０）含量均较麻醉手术前有显著升　高（Ｐ＜０．０５）。Ｎ组患者术后６ｈ、１ｄ的血清ＳｌＯＯ￣１３　和ＡＪ３（１—４０）含量较Ｇ组有显著降低（Ｐ＜０．０５），但术　后３ｄ患者的血清ＳｌＯＯｔ３￣和ＡＢ（卜４０）比较两组间无　明显变化。　讨　论　１　术中瑞芬太尼用量　Ｇ组７３４．２±１０２．２　ｇ，　Ｎ组４０２．１±４３．６　ｇ，Ｎ组患者麻醉中瑞芬太尼使用　量明显减少（Ｐ＜Ｏ．０５）。　２　ＲＶＡＳ评分见表１。与Ｇ组比较，Ｎ组患者　术后６ｈ、ｌｄ的ＶＡＳ评分明显升高（Ｐ＜０．０５），而术后　３ｄ的ＶＡＳ评分两组问无统计学差异。　３　ＭＭＳＥ评分见表２。两组患者术后ＭＭＥＳ　ＰＯＣＤ是今年来国内外研究的热点，其机制尚未　完全明确。随着社会年龄结构的改变，术后认知功能　的发生逐渐升高。导致术后ＰＯＣＤ发生的病因及发　评分与术前比均有较明显降低（Ｐ＜０．０５），与Ｇ组比　较，Ｎ组患者术后１ｄ和３ｄ的ＭＭＥＳ评分明显升高　（Ｐ＜０．０５）　病机理仍不很清楚，可能与老年患眷自身生理特点、麻　醉方式、手术应激、手术时间、体外循环、麻醉用药、术　表３　两组血清指标测定结果比较　注：与麻醉前比较，＊Ｐ＜Ｏ．０５；与Ｇ组比较，△Ｐ＜Ｏ．０５　后疼痛及术后早期全麻药的残留有关。在Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ　的研究中发现，在术后早期，区域麻醉能明显减少　评分与术前比较明显降低（Ｐ＜０．０５），与Ｎ组比较，Ｇ　组患者术后１ｄ和３ｄ术后１ｄ和３ｄＭＭＥＳ评分明显降　低（Ｐ＜Ｏ．０５）。说明单次髂筋膜阻滞复合全身麻醉具　ＰＯＣＤ和死亡的发生ｌ＿４］。但由于老年骨科患者存在椎　管内穿刺困难、长时间特殊体位不耐受、围术期为预防　血栓使用抗凝药物等多方面的因素仍选择全身麻醉。　血发作病史＿５］、使用抗胆碱类药物　等增加术后　ＰＯＣＤ发生率，故本研究将有上述病史者排除，并在术　中避免使用上述药物。　本研究中，与Ｎ组比较，Ｇ组患者麻醉维持中瑞　有降低老年髋关节置换术后发生ＰＯＣＤ的作用。有　研究表明，术后ＰＯＣＤ的发生和术中阿片类药物的用　有文献报道术前意识障碍、低蛋白血症、抑郁、有脑缺　量ｌ７　和术后疼痛减轻有关［８］，本研究结果与此相同。　ＩＬ一６是一种具有广泛生物活性的细胞因子，参与　中枢神经系统的许多病理生理过程。Ｐｌｅｉｎｅｓ等ｌ９　观　察到脑损伤患者血清ＩＩ－６和ＮＳＥ含量之间呈正相关，　而后者是神经元受损的直接标志物，神经元损伤越严　重，ＰＯＣＤ的发生率就越高，提示血清ＩＬ一６表达水平　与脑组织的炎症反应以及ＰＯＣＤ的发生正相关。黄　芬太尼用量明显降低（Ｐ＜０．０５），Ｇ组患者术后６ｈ、１ｄ　的ＶＡＳ评分明显降低（Ｐ＜０．０５），而术后３ｄ的ＶＡＳ　评分两组间无统计学差异。两组患者术后６ｈＭＭＥｓ　志莲等　。。研究表明，在髋关节置换早期，ＩＬ一６显著升　６８４　高，与ＰＯＣＤ的发生率正相关。本研究中，Ｇ组和Ｎ　组患者术后６ｈ、１ｄ，３ｄ的血清ＩＬ一６矫正值都升高（Ｐ＜　０．０５），与Ｇ组相比，Ｎ组患者术后６ｈ、１ｄ和３ｄ的血　［２］　陕西医学杂志２０１５年６月第４４卷第６期　Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ　ＬＳ，Ｃｈｒｉｓｔｉａｎｓｅｎ　Ｍ，Ｅｌｉａｓｅｎ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ｂｉｏ—　ｃｈｅｍｉｃａｌ　ｍａｒｋｅｒｓ　ｆｏｒ　ｂｒａｉｎ　ｄａｍａｇｅ　ａｆｔｅｒ　ｃａｒｄｉａｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ－　ｔｉｍｅ　ｐｒｏｆｉｌｅ　ａｎｄ　ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ　清ＩＬ一６矫正值明显减低（Ｐ＜０．０５），说明髂筋膜阻滞　减少了术后早期ＩＬ一６的释放。　￥１００￣是血清￥１００￣的亚型，￥１００￣蛋白水平变　［Ｊ］．Ａｅｔａ　Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ　Ｓｃａｎｄ，２０１２，４６：５４７—２５５１．　Ｅ３］　杨泽勇，徐莹华，费风荚，等．老年患者术后认知功能障碍　与ＩＬ一１Ｂ、ＩＬ一６和ＴＮＦ—　的表达ＥＪ］．临床麻醉学杂志，　２ＯｌＯ，２６（９）：７６４—７６６．　化能反映脑损伤严重程度及预后，是较早用于ＰＯＣＤ　脑损伤研究的血清指标。而慢性氧化应激反应、炎性　［４］　Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ　ＬＳ．Ｄｅｆｉｎｉｎｇ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ｄｙｓｆｕｎｃ—　ｔｉｏｎ［Ｊ］．ＥｕｒＪ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，２０１０，１５：７６１—７６４．　Ｅ５３　Ｒｕｄｏｌｐｈ　ＪＬ，Ｊｏｎｅｓ　ＲＮ，Ｌｅｖｋｏｆｆ　ＳＥ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｒｉｖａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｖａｌｉｄａｔｉｏｎ　ｏｆ　ａ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎ　ｒｕｌｅ　ｆｏｒ　ｄｅｌｉｒｉｕｍ　ａｆ—　反应等可促进ＡＪ３（１　４０）生成，脑内ＡＩ３（１－４０）过度沉积　是阿尔兹海默病发病的共同途径，是进行性认知功能　障碍和记忆力减退的病理基础。本研究中，两组患者　术后３ｄ内的血清￥１００￣和血清ＡＪ３（１－４０）含量均较麻　醉手术前有显著升高（Ｐ＜０．０５）。与Ｇ组相比，Ｎ组　［６］ｔｅｒ　ｃａｒｄｉａｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２０１ｉ，Ｉ１９（２）：２２９—　２３６．　Ｈａｎ　Ｌ，ＭｃＣｕｓｋｅｒ　Ｊ，Ｃｏｌｅ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｕｓｅ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｓ　ｗｉｔｈ　ａｎｔｉｃｈｏｌｉｎｅｒｇｉｃ　ｅｆｆｅｃｔ　ｐｒｅｄｉｃｔｓ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｅｖｅｒｉｔｙ　ｏｆ　ｄｅ—　患者术后６ｈ、１ｄ的血清￥１００￣和血清ＡＪ３（１—４０）升高　值明显减少（Ｐ＜Ｏ．０５），但术后３ｄ两组间无明显变化。　上述促炎因子的释放与术后疼痛和ＰＯＣＤ的发生率基　ｌｉｒｉｕｍ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ｉｎ　ｏｌｄｅｒ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ￣．Ａｒｃｈ　Ｉｎ—　ｔｅｒｎ　Ｍｅｄ，２０１１，１６１（８）：１０９９－１１０５．　［７］　Ｇａｕｄｒｅａｕ　ＪＤ，Ｇａｇｎｏｎ　Ｐ，Ｒｏｙ　ＭＡ，ｅｔ　ａ１．Ｏｐｉｏｉｄ　ｍｅｄｉｃａ—　ｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｌｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｄｅｌｉｒｉｕｍ　ｉｎ　ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ　本一致，说明髂筋膜阻滞可能通过减少全麻中的药物用　量和减轻术后疼痛两方面的影响下，减少了术中术后炎　ｃａｎｃｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ，２００７，１０９（１１）：２３６５—２３７３．　症因子释放，从而减轻术后ＰＯＣＤ的发生。　老年人ＰＯＣＤ发生率高，并且一旦发生，病人可　能丧失生活能力，严重影响生活质量的同时还对　社会造成沉重的负担。本研究表明对拟行髋关节置换　［８］　Ｖａｕｒｉｏ　ＬＥ，Ｓａｎｄｓ　ＬＰ，Ｗａｎｇ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｄｅｌｉｒｉ—　ｕｍ：ｔｈｅ　ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ　ｏｆ　ｐａｉｎ　ａｎｄ　ｐａｉｎ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．　Ａｎｅｓｔｈ　Ａｎａｌｇ，２００６，１０２（４）：１２６７—１２７３．　［９］Ｐｌｅｉｎｅｓ　ＵＥ，Ｍｏｒｇａｎｔｉ　Ｋｏｓｓｍａｎｎ　ＭＣ，Ｒａｎｅａｎ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｓ－　１００　ｂｅｔａ　ｒｅｆｌｅｃｔｓ　ｔｈｅ　ｅｘｔｅｎｔ　ｏｆ　ｉｎｉｕｒｙ　ａｎｄ　ｏｕｔｃｏｍｅ，ｗｈｅｒｅ—　ａｓ　ｎｅｕｒｏｎａｌ　ｓｐｅｃｉｆｉｃ　ｅｎｏｌａｓｅ　ｉｓ　ａ　ｂｅｔｔｅｒ　ｉｎｄｉｃａｔｏｒ　ｏｆ　ｎｅｕ　ｒｏｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｖｅｒｅ　ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｂｒａｉｎ　ｉｎ—　术的老年病人，采用单次髂筋膜阻滞复合全身麻醉方　法对降低术后ＰＯＣＤ的发生几率，对预防老年患者术　后ＰＯＣＤ具有一定的临床指导意义。　参考文献　［１］　Ｍｏｉｌｅｒ　ＪＴ，Ｃｌｕｉｔｍａｎｓ　Ｐ，Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ　ＬＳ，ｅｔ　ａ１．Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｌｄｅｒｌｙ，ＩＳ１ＣＤ１　ｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｅｕｒｏｔｒａｕｍａ，２０１２，１８（５）：４９１－４９８．　［１ｏ］黄志莲，李　军，连庆泉，等．髋关节置换术老年患者血　清ＩＬ一６水平与术后早期认知功能障碍的关系［Ｊ］．浙江临　床医学，２００８，１０（４）：４４５—４４６．　（收稿：２０１４—１０—１６）　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２０１３，３５１：８５７－８６１．　钛网后方椎管成形术治疗下腰椎退变性疾病的疗效观察　陕西省安康市中心医院骨科医院骨一科（安康７２５０００）　辛　欣　李国庆　岳　晨　张勇　冯建宏　肖东波　张　群　周　波　摘　要　目的：探讨下腰椎退变性疾病行全椎板切除后钛网椎管后方成形植骨融合的临床疗　效。方法：对５５例下腰椎退变性疾病患者行后路全椎板切除术，术中遗留椎管缺损行钛网椎管成　形植骨融合术。结果：术后随访４个月至３年５个月，平均１年９个月。治疗前后的ＶＳＡ和ＪＯＡ　的评分结果比较差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。患者术前与术后、末次随访无钛网移位及下　沉，未见腰椎不稳及复位丢失。术后钛网成形椎管内未见硬膜外瘢痕对脊髓神经卡压。结论：钛网　椎管成形术对于维持下腰椎脊柱后方椎管完整性，减缓脊柱退变及不稳的发生，预防硬膜外瘢痕化　有一定疗效，值得临床应用。　主题词　椎间盘退化／外科学　椎管狭窄／外科学　脊椎滑脱／外科学　椎体成形术／方法　【中图分类号１　Ｒ６５９　【文献标识码】Ａ　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１０００—７３７７．２０１５．０６．０１９　下腰椎（Ｌ３一Ｉ　５）阶段因其特殊的解剖结构及生物　力学特点，为腰椎问盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱疾