腹膜后巨大肿瘤14例外科治疗

・技术交流・Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　Ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ・　中国现代　普通外科进展　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｃｕｒｒ　Ａｄｖ　Ｇｅｎ　Ｓｕｒｇ　２０１５年１Ｏ月第１８卷第１Ｏ期Ｏｃｔ．２０１５　Ｖｏ１．１８　Ｎｏ．１０　８１０　腹膜后巨大肿瘤１　４例外科治疗　刘忠铭　程骞’龚建平’　重庆医科大学附属第二医院肝胆外科（重庆４０００１０）　４０００８０）　重庆市九龙坡区第一中医院　中医外科　（重庆【摘要】总结腹膜后巨大肿瘤的外科治疗方法。回顾性分析１４例腹膜后巨大肿瘤患者的外科治疗及围　手术期处理的资料。完整切除８例，部分切除２例，联合脏器切除３例，单纯活检１例，术后复发６例。外　科手术操作及围手术期处理对腹膜后巨大肿瘤的治疗有重要意义。　【关键词】腹膜后巨大肿瘤－外科治疗・围手术期处理　【中图分类号】Ｒ６５６．５　【文献标识码】Ｂ　ｄｏｉ：１Ｏ．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－９９０５　２０’５．１０　０１９　【文章编号】１００９—９９０５（２０１５）１０－０８１０－０３　腹膜后肿瘤（ｐｒｉｍａｒｙ　ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｔｕｍｏｒ，ＰＲＴ）　是指发生于腹膜后间隙内，来源于脂肪、肌肉、淋巴　行性消瘦伴乏力者１例；排尿困难、尿急或尿频者２　例。体格检查：能扪及腹部肿块者１０例；腹部压痛　组织、血管、神经等组织的肿瘤。ＰＲＴ是较为罕见的　肿瘤，常呈膨胀性生长，早期可无明显表现，肿瘤体　积较大时，压迫或侵犯周围组织后才出现症状　。腹　膜后巨大肿瘤（最长径＞１０　ｃｍ）较为少见，外科手术　是其首选治疗方式，但手术难度一般大于处理小体　积肘ｔ瘤。回顾重庆医科大学附属第二医院２００９年１　月一２０１４年ｌＯ月收治的ｌ４例腹膜后巨大肿瘤病　者７例；无阳性体征者３例。接受ＣＴ检查者ｌ４例，　Ｂ超９例，消化道钡餐３例，静脉肾盂造影２例。实　验室检查包括血常规、尿常规、大便常规、肝功能、　肾功能、血生化、肿瘤标志物等。　ｉ．２方法所有病例均经手术治疗，肿瘤完整切除　８例，其中良性肿瘤５例；肿瘤部分切除２例，分别　为恶性｝昆合肿瘤和脂肪肉瘤；联合脏器切除３例，　其中２例切除被肿瘤侵犯的肾脏，１例切除胰腺体　尾部、脾脏及部分胃；１例行剖腹探查加肿瘤活检术　后出院。　２　结果　例．均经手术治疗且由病理诊断证实，探讨腹膜后　巨大肿瘤的外科治疗及围手术期处理。　１　资料与方法　１．１　一般资料　本组１４例，其中男５例，女９例；　年龄７－６１岁，平均年龄３９．８岁。肿瘤最长径１６～　１４例ＰＲＴ的病理类型：问质瘤２例、畸胎瘤２　４１　ｃｍ，平均２２．３　ｅｍ。４例为多发性ＰＲＴ。临床表现：　腹部包块者ｌ０例；腹部不适、腹胀或腹痛者７例；　腰骶部疼痛者３例；无症状者３例，为体检发现；进　例、脂肪肉瘤４例、血管内皮瘤１例、血管平滑肌脂　肪瘤１例、脂肪瘤２例、恶性混合瘤１例及节细胞　神经瘤１例。术中失血量５０－２　４００　ｍＬ，输血者５　［作者简介］刘忠铭（１９６８—１０～），男，四川江油人，主任医师，研究方向：普通外科疾病。Ｅ—ｍａｉｌ：６４１９３６２９０＠ｑｑ．ＣＯｌｌｌ　［通讯作者］龚建平（１９６１—１０～），男，重庆人，博士，博十生导师，研究方向：肝脏疾病的基础与临床　Ｅ－ｍａｉｌ：ｇｏｎｇｊｉａｎｐｉｎｇｌ　１＠１２６．ｃ，ｏｍ　刘忠铭，等ｌｌ８复膜后巨火肿瘤１４例外科治疗　例，输血量４００～２　０００　ｍＬ。术后入ＩＣＵ者２例，均因　术中失血较多，在ＩＣＵ予以输血、抗感染、营养支持　等治疗，２～３　ｄ后病情稳定返回普通病房。所有患者　恢复良好，无伤口感染、肝肾功能衰竭、出血等并发　症，住院时间８～２０　ｄ，平均１２．１　ｄ。成功随访１０例　患者２个月～３年，６例肿瘤曾复发（恶性肿瘤２例，　良性肿瘤４例），间隔２～１９个月，平均１０．２个月，其　中１例良性肿瘤于我院再次行肿瘤根治性切除，另　３例良性肿瘤于外院行ｌ～２次手术，１例恶性肿瘤　外院再次手术后死亡，１例未行手术治疗后死亡。４　例良性肿瘤及１例恶性肿瘤患者健在，１例恶性混　合瘤患者术后４个月死亡，２例脂肪肉瘤患者分别　于术后２、９个月死亡，１例脂肪肉瘤患者５个月时　肿瘤复发后死亡，１例问质瘤患者１４个月时肿瘤复　发，再次手术后死亡。　３讨论　放疗、化疗等辅助治疗对大多数类型的ＰＲＴ　效果不佳，并不能带来更理想的存活率和复发率　］，　虽然有学者提出综合性治疗值得深入研究，但外科　手术依然是治疗腹膜后肿瘤最重要和最有效的手　段［４］。据文献报道，积极手术治疗且完整切除肿瘤对　ＰＲＴ的治疗有重要意义，尤其是恶性肿瘤，可提高　患者长期存活率　。，但对术后复发率的影响尚有争　论　。对于严重侵犯大血管或周围脏器，估计分离困　难者，不应贸然切除，可考虑行肿瘤姑息切除或联　合器官切除，完整切除率一般在３８％～７０％。本组８　例为完整切除；２例肿瘤为部分切除，其中１例肿瘤　侵犯左肾及输尿管且与下腔静脉粘连严重，１例肿　瘤侵犯腹主动脉，术中难以分离完全；３例联合器官　切除中，２例术中发现肿瘤浸润、包绕肾蒂及肾脏，术　中完整切除了肿瘤及该侧肾脏，１例肿瘤侵犯胰体尾　部、脾脏以及胃，故部分切除胰腺、脾脏及胃；１例发　现肿瘤在腹腔内多处转移，仅取病理活检。　ＰＲＴ属于消耗性疾病，患者往往存在营养不　良、贫血等情况。本组１例患者为中重度营养不良，　术前予以氨基酸、维生素、白蛋白、葡萄糖等营养支　持，改善低蛋白血症后行术前准备工作。腹膜后巨　大肿瘤需要常规备血，一般１　０００～３　０００　ｍＬ，同时　准备血管手术相关器械以防大血管破裂。胃管、肠　道准备、输尿管插管等准备对于肿瘤累及胃肠道、　。肾、输尿管的病例可预防术中副损伤或意外情况。　本组ｌ例患者因肿瘤破裂出血导致急性贫血，术前　紧急输血，术中与麻醉医师配合维持血压、心率，同　时输血、补液以维持循环容量。术前应完善相关检　查，ＣＴＡ、ＭＲＡ、血管造影、消化道钡餐、钡剂灌肠、　静脉肾盂造影等有助于了解肿瘤与周围血管、器官　的关系，设计手术方式并预估其复杂性，对肿瘤的　可切除性作出正确评估，避免术中误伤重要结构。　本组２例行消化道钡餐检查，结合ＣＴ判断肿瘤未　侵及胃肠道，与术中所见相符，未行胃肠道手术；１　例ＣＴ及钡餐提示胃被肿瘤侵及，术中行胃局部切　除；２例行静脉肾盂造影提示肿瘤侵犯肾脏，术中联　合切除患侧肾脏。在决定行手术治疗时，需与麻醉　科、血管外科、胃肠外科、泌尿外科等相关室相互协　调，如术中遇到本科室无法解决的问题，应积极寻　求相关科室的帮助。　腹膜后巨大肿瘤手术需要精巧的手术操作，经　过这１４例腹膜后巨大肿瘤手术，笔者总结了以下　几点：１）腹膜后巨大肿瘤尤其需要良好的暴露，避　免误伤周围重要结构，术前需设计合理的手术切　口，术中可根据具体情况延长切口；２）仔细探查肿　瘤与周围组织、脏器及重要血管的关系，评估能否　完整切除肿瘤，尽量避免副损伤；３）在剥离肿瘤时　应尽量保持肿瘤包膜完整，避免肿瘤组织残留，在　处理与周围组织严重粘连部分时，多用锐性分离少　用钝性分离，同时从较易分离处着手，尽量使肿瘤　松动游离，然后处理困难部分；４）对于巨大肿瘤，可　考虑将肿瘤部分切除分次取出，但有肿瘤转移的可　能。可先试行穿刺，如抽出较多液体（血性、脓性或　尿样液体），瘤体可变小，降低肿瘤切除难度和血管　损伤率；５）注意认清结构，保护重要血管，避免大出　血造成循环系统异常及与之相关的各类并发症，做　好血管吻合修复的准备。巨大肿瘤的供养血管一般　较为丰富，可先予以游离、结扎以减少出血；６）若分　离时出现大出血，可先用干纱布垫填压止血，同时　输血、输液，尽快钝性剥离肿瘤，填塞约５～１０　ｍｉｒｌ，　缓慢取出纱布，出血点逐一缝扎或修补破损血管。　术后管理是围手术期重要的组成部分，术后应　对患者各项指标进行监测，及时和有效地处理，促　进患者术后恢复。腹膜后巨大肿瘤占据患者大部分　体腔，肿瘤去除后腹腔压力降低，可能导致有效循　环容量骤减，需根据患者情况及血生化检查进行补　液，维持水、电解质平衡和血流动力学稳定。根据病　情可考虑用生长抑素预防胰腺损伤，质子泵抑制剂　等药物护胃，保肝药物预防肝功能损害，有效抗生　素预防感染等。营养支持治疗对腹膜后巨大肿瘤这　类消耗性疾病的术后恢复十分重要。保持腹腔引流　管通畅，观察引流物的性状，并记录每日引流量，叮　判断是否出现出血、肠瘘、腹腔感染等并发症。出血　为最常见的术后并发症，如术后出血（下转第８２３页）　８１１　宋吉晏．非手术治疗外伤性脾破裂７（）例临床分析　的情况，因为这两者与病情的凶险程度密切相关。　后方可从事体力劳动及剧烈活动。　综上所述，在脾破裂患者术中实施非手术治　疗，应对脾破裂患者进行严格的筛选，同时根据ＣＴ　及Ｂ超检查的结果，治疗期问严密的监测，方能有　效提高非手术治疗的成功率。　参　考　文　献　［１］张子通，赵曦，莫伟峰．腹腔镜治疗外伤性脾破裂５１例报告［Ｊ】ｌ腹　腔镜外科杂志，２０１５，２０（３）：２１２—２１４．　Ｘ，＾　３．３非手术治疗外伤性脾破裂的注意事项对外　伤性脾破裂施行非手术治疗时，应注意以下几项内　容：１）在进行生命体征的监测时，住院第１天，应每　半小时测量１次脉搏、血压，待患者的生命体征相　对稳定后改为每２　ｈ测量１次，３　ｄ后每４～６　ｈ测量　。，、。　１次。如果患者出现血压下降、脉搏加快、红细胞压　积和血红蛋白进行性下降时，则提示患者有活动性　出血［１　，应立即施行手术。２）在患者出现腹膜刺激　征时，特别是腹腔穿刺液中检查中发现有胃肠内容　［２］裴正芬，金平，张军宪．以脾动脉栓塞为主非手术治疗创伤性脾破　裂４２例体会【Ｊ】．中华全科医学，２０１５，１３（１）：１４２—１４３．　［３］葛平刚，宋在如．外伤性脾脏破裂的手术时机及术式选择的临床　体会…．齐齐哈尔医学院学报，２０１５，３６（２）：２１２—２１３．　［４］秦红军，胡仁健，郭恺．射频消融行保脾手术治疗体会（附２４例报　物时提示患者腹内的空腔脏器可能发生破裂，应及　早行手术探查。３）在施行非手术治疗时，应实时行　床旁Ｂ超复查，以了解患者脾破裂的程度、部位、是　否有腹腔积液及合并有其他脏器损伤情况。４）根据　患者的病情程度，绝对卧床休息２－３周，尽量避免　因排便用力、咳嗽等增高腹内压的因素。本组１例　患者在入院后第５天自行下床排便致脾门处不规　则裂伤而行中转手术。２～３周后根据患者的身体情　况再进行轻微的活动，注意３个月内尽量避免从事　体力劳动及剧烈的活动。本组中有３例均因剧烈运　道）［Ｚ１．中国普外基础与临床杂志，２０１５，２２（１）：１０６—１０８．　［５］史群．腹腔镜引导下脾切除术治疗外伤性脾破裂效果分析【Ｊ】．　中国乡村医药，２０１４，２１（２４）：１０—１１．　［６］马思泉，刘兆臣，李继斌．创伤性脾外伤不同治疗方式疗效对比　【Ｊ１．中国现代普通外科进展，２０１４，１７（１２）：９８６—９８８．　［７］鲁希国，豆泽萍．部分切除手术治疗外伤性脾破裂的疗效观察【Ｊ］．　中国社区医师，２０１５，３１（５）：３３，３５．　［８】马庆国．脾破裂延迟出血２５例临床分析【Ｊ】．中国卫生标准管理，　２０１４，３５（２４）：１１７－１１９．　动或剧烈劳累分别于伤后第１５天、第２１天、第２８　天发生迟发性脾破裂，均入院行全脾切除手术。研　［９］张印东，彭永光，赵卫军．外伤性脾切除术后肠梗阻的临床分析　究表明，９０％的延迟性脾破裂均发生于伤后２周内，　有个别患者在数月后发生　。因此伤后３个月内，　应嘱咐患者在从事体力劳动及剧烈活动前应行ＣＴ　及Ｂ超检查，确证血肿完全吸收以及脾脏创伤愈合　【Ｊ】．中国煤炭工业医学杂志，２０１４，２２（８）：１２２１—１２２４．　［１０］韩家伟．外伤性脾破裂患者的临床急诊手术效果分析［Ｊ］．河南医　学研究，２０１４，２２（１０）：９６－９７．　（收稿日期：２０１５－０６—０８）　（本文编辑：周立波；技术编辑：孔晖）　（上接第８１１页）　时保守治疗无效，可考虑二次手术或者介入治疗。　ＰＲＴ不论良性或恶性均有复发倾向，本组随访病　例中有６例曾复发，多次复发者有２例，其中１例　患者于我院二次手术治疗。对于腹膜后良性肿瘤　ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｓｏｆｔ　ｔｉｓｓｕｅ　ｓａｒｃｏｍａ：ａ　ｓｉｎｇｌｅ　ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｗｉｔｈ　ａ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．Ｅｕｒ　Ｊ　Ｓｕｒｇ　Ｏｎｃｏｌ，２００１，２７（５）：４９１—　４９７．　［３］Ｇｒｏｎｃｈｉ　Ａ，Ｃａｓａｌｉ　ＰＧ，Ｆｉｏｒｅ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｓｏｆｔ　ｔｉｓｓｕｅ　ｓａｒｃｏｍａｓ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ，２００４，１００（１１）：２４４８—２４５５．　［４］Ｐｉｓｔｅｒｓ　ＰｗＴ，０　Ｓｕｌｌｉｖａｎ　Ｂ．Ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｓａｒｃｏｍａｓ：ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｍｏｄａｌｉｔｙ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｐｐｒｏａｃｈｅｓ［Ｊ］．Ｃｕｒｔ　Ｏｐｉｎ　Ｏｎｃｏｌ，２００２，１４（４）：　４００－４０５．　术后复发，外科手术依然是主要治疗手段，可行多　次切除。　参　考　文　献　［１］Ｖｉｒｓｅｄａ　ＰｄＡ，Ｄｏｎａｔｅ　ＭＭＪ，Ｐａｓｔｏｒ　ＮＨ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｉｍａｒｙ　ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｔｕｍｏｒｓ：ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｏｕｒ　１０－ｙｅａｒ　ｅａｓｅ　ｓｅｒｉｅｓ［Ｊ１．Ａｒｃｈ　Ｅｓｐ　Ｕｒｏｌ，２００９，６３　（１）：１３—２２．　［５］Ｙｏｕｓｓｅｆ　Ｅ，Ｆｏｎｔａｎｅｓｉ　Ｊ，Ｍｏｔｔ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｏｆ　ｃｏｒｎ—　ｂｉｎｅｄ　ｍｏｄａｌｉｔｙ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ａｎｄ　ｄｅｅｐ——ｔｒｕｎｋ　ｓｏｆｔ——ｔｉｓ・－　ｓｕｅ　ｓａｒｃｏａｌａ：ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ　ｆａｃｔｏｒｓ［Ｊ１．Ｉｎｔ　Ｊ　Ｒａｄｉａｔ　Ｏｎｃｏｌ，　２００２，５４（２）：５１４—５ｌ９．　（收稿日期：２（）１５—０１—１９）　（本文编辑：周立波；技术编辑：孔晖）　［２］Ｐｉｒａｙｅｓｈ　Ａ，Ｃｈｅｅ　Ｙ，Ｈｅｌｌｉｗｅｌｌ　ＴＲ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ