附件4：
登记编号：
医疗机构中药制剂 委托配制申请表
申请单位：
地 址：
联 系 人：
电 话：
受理日期： 年
国家食品药品监督管理局制 （公章）月 日
委托方名称 委托方地址 医疗机构类别 电话 法定代表人 制剂室负责人 职务 职务 邮编 手机 职称 职称 《医疗机构制剂 许可证》配制范围 拟委托配制 中药制剂名称 批准文号 委托期限 备注 接受委托的医疗 机构制剂室名称 地址 邮政编码 传真 法定代表人 制剂室负责人 职务 职务 电话 手机 职称 职称 《医疗机构制剂 许可证》配制范围
接受委托的药品 生产企业名称 生产地址 邮政编码 传真 法定代表人 质量负责人 药品GMP 证书编号 职务 职务 电话 手机 职称 职称 药品GMP 认证范围 （食品）药品监督管理部门审核意见 设区的市局现场考核意见 签 字： 盖 章： 年 月 日 经办人： 年 月 日 省局审批结论处审核： 年 月 日 局审批： 年 月 日