医院院双向转诊单 （上转单） 编号： 姓名_________ 性别 年龄 联系电话____________________
转往医疗机构： 井沟镇卫生院 费别(医疗保险、公费医疗、自费、其他) 转诊目的： 病情摘要： 转诊单位名称：（盖章） 转诊单位联系电话： 转诊医生签名_________________ 转诊日期: 年 月 日
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姓名_______ 性别___ 年龄___住院病历号___________联系电话_____________ 转回卫生室 ：_________________费别(医疗保险、公费医疗、自费、其他) 转回意见： 上级医疗机构名称：（盖章） 上级医疗机构联系电话：
转诊医生签名_________________ 转诊日期: 年 月 日