额肌筋膜瓣悬吊治疗先天性重度上睑下垂81例

贵卅Ｉ医药２０１４年５月第３８卷第５期　・　４２５　・　减少，减少使用常频呼吸机治疗的几率，提高治愈　参考文献　率。　［１］余加林，，胡发远．影响新生儿肺透明膜病发病及　综上所述，应用Ｎ—ＣＰＡＰ＋ＰＳ治疗ＮＨＭＤ不　预后的多因素分析［Ｊ］．中国实用儿科杂志，２００３，　但能迅速有效地改善ＩＲＤＳ患儿的氧合和通气功　１８（１）：１７．　能，还可以及时阻止肺部病变的进展，减少了机械通　［２］李晶，牛庆玲，姜春岩．固尔苏联用经鼻持续气道正压　气的应用及由此产生的相关并发症。此外，二者联　通气治疗早产儿肺透明膜病的疗效观察［Ｊ］黑龙江医　药科学，２ＯｌＯ，３３（１）：５１—５２．　合应用的协同促进作用，减少了ＣＰＡＰ给氧和辅助　［３］　金英兰．固尔苏联合ＣＰＡＰ治疗早产儿呼吸窘迫综合　通气时间，避免了早产儿长时间高浓度给氧所导致　征的临床研究［Ｊ］．中国现代医生，２０１１，４９（３４）：５７—　的视网膜病变的发生。并缩短了住院时间，降低了　５９．　费用，改善了早产儿的预后和生存质量，而且气管内　［４］　张怡．不同时间使用肺表面活性物质治疗早产儿呼吸　滴人固尔苏操作较简单，在基层医院亦可应用，非常　窘迫综合征的临床疗效观察ＥＪ３．中国妇幼保健，２００９，　值得临床推广。　２４（２６）：３７４８—３７４９．　额肌筋膜瓣悬吊治疗先天性重度上睑下垂８　１例　李　化　（贵州省人民医院眼科，贵州贵阳５５０００２）　中图分类号：Ｒ７７９．６　文献标识码：Ｂ　文章编号：１０００—７４４ｘ（２Ｏ１４）Ｏ５—０４２５—０３　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ＩＳＳＮ．１０００—７４４Ｘ．２０１４．０５．０１５　正常人在无额肌参与情况下双眼向正前方平视　１资料和方法　时，上睑覆盖上方角膜约１．５～２　ｍｍ。上睑下垂系　１．１　一般资料　本组为我院眼科２００９年９月至　指由于提上睑肌功能不全或消失，或其他原因所致　２０１０年１２月住院的先天性重度上睑下垂患者８ｌ　的上睑部分或全部不能提起所造成的下垂状态。下　例，其中单纯的先天性上睑下垂７８例（单眼５５例，　垂的上睑遮盖角膜超过２　ｍｌＴｌ，甚至部分或全部遮　双眼２３例），复发性上睑下垂２例，先天性小睑裂综　盖瞳孔而影响视力。为了视物，患者往往仰首下视　合症１例。其中男性４９例，女性３２例。年龄最小　或过度收缩额肌以提高上睑，结果导致额部皱纹增　４岁，最大３３岁，平均年龄８．５岁。术前检查须符　加，眉毛抬高，形成上睑下垂患者特有的面容。上睑　合下列条件：（１）上睑位置完全遮盖瞳孔或遮盖瞳孔　下垂是眼科一种常见的疾病，由于对人的外貌影响　上２／３，提上睑肌肌力＜４　ｍｍ病例；（２）患者额肌功　较大，因而患者求治迫切。临床上对提上睑肌肌力　能良好，额肌肌力＞７　ｍｍ的病例；（３）术前详细询　４　ｍｍ以上的，通常选择提上睑肌缩短术，其中肌力　问病史及体格检查，必要时行新斯的明试验排除是　大于等于１０　ｍｍ的，则可选择提上睑肌腱膜折叠　否为重症肌无力；（４）患者的上直肌功能存在，Ｂｅｌｌ　术，或睑板Ｍｕｌｌｅｒ’ｓ肌切除术等，往往都能能达到　氏现象阳性。术前进行常规面部拍照。术后随访半　良好的治疗效果。而对提上睑肌肌力几乎完全丧失　年至１年。　的上睑下垂，目前只能选择利用额肌的方法矫正上　１．２手术方法　（１）手术尽可能在局麻下进行，以　睑下垂，我们通常选用同种异体阔筋膜作筋膜悬吊　便术中动态观察，调整；不合作儿童全麻下进行手　术，治疗效果肯定，但常受到异体阔筋膜来源供应的　术；（２）术眼用美兰溶液按重睑线位置标记画线，如　制约。用自体筋膜则多增加患者的痛苦与创伤。现　一眼作额肌瓣术，另眼作重睑术，则提上睑肌肌力差　在我们选择行眉区额肌筋膜瓣作上睑下垂矫正术，　的画线可低些；（３）按标记线全层切开皮肤，用弯剪　治疗了提上睑肌肌力４　ｍｍ以下的上睑下垂患者，　逐层分离切缘下方之皮下组织，眼轮匝肌和睑板，将　效果良好，手术并发症发生率低。现报告如下。　睑板前轮匝肌去除；（４）于切缘上方，眼轮匝肌与眶　・　４２６　・　隔之间，即眶隔前间隙向上进行剥离。至眶上缘时　沿眶上缘向上，在额骨骨膜表面疏松组织间，直视下　分离额肌，直达眉上缘上１　ｃｒｎ。左右宽２　ｃｍ。剥离　时可略向颞侧偏移，尽可能避免触及眶上切迹处之　眶上神经血管束；（５）于眉弓下方穿越至皮下，分离　皮下与眼轮匝肌向上至额肌腱膜。剥离眉区时，注　意勿过浅而损伤毛囊。将剥离出之肌肉筋膜组织，　沿眉区中部略偏颞侧，（约内中１／３和外中１／３交界　处）纵行向上剪切，注意止血，至眉上缘上１　ｃｍ处，　形成了一矩形额肌筋膜瓣。肌筋膜瓣宽约２　ｃｍ，儿　童略减；（６）将形成之额肌筋膜瓣，向下方到达睑板　表面。在额肌筋膜瓣内，中，外之适当水平位置处，　作三对并列之褥式缝线，可作圈套防止滑脱。分别　固定于睑板上缘层间，使缝线扎紧后达到上睑缘位　于角膜上缘。同时要求上睑缘弧形流畅；（７）剪去多　余之额肌筋膜组织。间断缝合皮肤切口，深部固定　于肌肉瓣断端上。下睑缘以３－０丝线作一皮肤睑板　缝线（以下称Ｆｒｏｓｔ缝线），向上牵引暂时关闭睑裂，　胶布固定于额部，以防角膜暴露。术后加压包扎，另　予止血剂。术后一周拆线，尽早练习睁眼，兔眼多在　３　ｍｍ以下，并可持续３个月左右，因而睡前坚持眼　膏护眼，至关重要。　２　结　果　手术后要求每例患者进行局部冰敷４８　ｈ，加压　包扎２４　ｈ，每日进行常规清洁换药，行视力及裂隙　灯检查，了解有无出血以及角膜暴露情况。本组病　人术后无眉弓部血肿形成，角膜上皮损伤约４例，经　营养角膜上皮治疗后好转，早期上睑内翻２例，术后　３　ｄ好转，估计与术后上睑皮肤肿胀相关。严重的　暴露性角膜炎一例。经大量眼膏涂眼，营养角膜，　Ｆｒｏｓｔ缝线睑裂闭合等治疗后角膜炎症无好转，故　再次手术将上睑位置恢复至原来位置后角膜炎症好　转。手术疗效评判：（１）矫正良好：双眼睑裂对称，高　度相差≤ｌ　ｍｍ，上睑缘遮盖角膜上缘＜２　ｍｍ，上睑　弧度自然，双重睑美观；（２）基本矫正：双眼睑裂基本　对称，高度相差≥２　ｍｍ，上睑缘遮盖角膜２～３　ｍｍ，　余条件同前；（３）矫正不良：欠矫或过矫，双眼睑裂不　对称，睑裂高度差≥３　ｍｍ，双重睑不明显［＝１］。本组　病例术后一周观察，疗效都能达到矫正良好。所有　患儿术后早期均存在眼睑闭合不全及上睑迟滞。远　期随访发现，其中３例患者在术后半年复查时两眼　的睑裂高度相差大约有２　ｍｍ，都出现于全麻的单　侧上睑下垂病例中，这可能与全麻下术中不易调整　Ｇｕｉｚｈｏｕ　Ｍｅｄｉｃａ１　Ｊｏｕｒｎａ１，２０１４，Ｖｏ１．３８，Ｎｏ．５　有关。但术后情况仍比术前有了明显改善，因此本　组病例总的疗效满意，额肌筋膜瓣悬吊术在本组重　度上睑下垂的治疗中，效果得到肯定。　３讨　论　额肌是上睑下垂患者提高上睑的主要肌肉。利　用额肌力量的手术方式主要分为间接利用额肌力量　和直接利用额肌力量。间接利用额肌力量的手术如　额肌缝线悬吊和额肌阔肌膜悬吊术。１９４８年即有　人用缝线作额肌悬吊术。额肌筋膜瓣悬吊术治疗重　度上睑下垂，由周丽云［２　等首先报道。其解剖依据：　眉部组织解剖上可分为皮肤，皮下组织，肌肉，肌层　下疏松组织以及骨膜等四层Ｌ３］，前三层组织紧密相　连，可在骨膜上滑动，肌层中包括额肌和眼轮匝肌，　其肌纤维在眉部彼此交织，因此，眉区带蒂的额肌筋　膜瓣，向下方滑动，与上睑板固定，可达到上提上睑，　矫正上睑下垂的目的。经过十多年来临床验证，其　矫治重度上睑下垂效果肯定。尤其是避免了异体阔　筋膜悬吊术材料来源的，或用自体筋膜要额外　增加的手术创伤的优点，　而可以作为其它悬吊术　的替代方法　］。同时，额肌筋膜瓣是一个含有神经　支配，富有血管和活性的组织瓣，比阔筋膜更富有弹　性，也不会吸收，它利用额肌的自然收缩来直接上提　上睑，较符合生理状况，术后形态也更自然。一般成　人额肌的活动度大约在１Ｏ～１５　ｍｍ之间，儿童额肌　的活动度大致与成人近似，而重度上睑下垂患者上　睑下垂量多为３～４　ｍｍ，因而额肌有足够的力量提　起上睑，又由于眉区额肌及筋膜与眶部眼轮匝肌有　部分交织，肌瓣因而不会产生松弛现象。额肌筋膜　瓣手术除重睑切口外，没有像阔筋膜悬吊术那样的　眉部额￣ｂｇ＇ｌ口，病人更容易接受。额肌筋膜瓣手术　仅仅累及部分眶部眼轮匝肌，而眼轮匝肌包括睑部，　眶隔前部，眶部三部分　］，故而手术不影响闭眼功　能，但手术后有上睑停滞现象，即当眼球下转时，上　睑不随同运动。额肌筋膜瓣悬吊术虽有上述优点，　与阔筋膜悬吊术相比，手术相对复杂，手术创伤相对　较大，尤其在向上剪切额肌筋膜瓣时易出血。同时，　手术剥离范围靠近眶上孔，容易触及眶上神经血管　束，又增加了手术风险。另外眉区剥离时，容易伤及　毛囊，造成部分秃眉。不过上述这些不足，只要术中　注意，完全可以避免。额肌筋膜瓣悬吊术矫正上睑　下垂术后并发症，黄发明［６　等分析有１４种，我们认　为与额肌筋膜瓣直接相关的，只有眉额区血肿和部　分秃眉。其余的并发症，可出现于任何一种上睑下　贵州医药２０１４年５月第３８卷第５期　・　４２７　・　垂手术之中，而且随着手术经验的积累，可以逐渐避　免。至于眉额区血肿，我们常在那些估计术后有可　能产生血肿的病例，在术中眉区放置橡皮引流条，术　后加压包扎，另给予止血剂处理，这样完全可以避免　血肿的产生。秃眉的产生在于手术剥离眉区时，过　浅损伤毛囊而引起，只要术中剥离注意，勿暴露出黑　色毛囊即可。　先天性重度上睑下垂并且提上睑肌肌力＜　收缩来提起上睑较符合生理状况，上睑仅有重睑切　口患者也易接受。通过对本组病例的临床观察，我　们体会额肌筋膜瓣悬吊术，操作简单，安全可靠。美　观自然，又有其独特的优势，值得临床广泛开展。　参考文献　［１］章庆国，王林．医疗美容基础与临床［Ｍ］．南京：东南大　学出版，２００５：７７．　［２］周丽云．额肌筋膜瓣悬吊治疗重度上睑下垂的临床观　察［Ｊ］．中华整形烧伤外科杂志，１９８５，１１（３０）：３７．　［３］张涤生．整复外科学［Ｍ］．上海：上海科学技术出版社，　１９７６：１７８．　４　ｍｍ的患者，若行提上睑肌缩短术，手术效果不理　想，若勉强行大量肌缩短，术后会导致严重睑闭合不　全，复视等严重并发症［７］。利用上直肌提吊术易出　现下斜和复视，现已很少采用。额肌瓣悬吊术不受　提上睑肌功能大小的影响且无严重并发症，故适合　于本病。过去额肌悬吊术大多是通过各种材料（如　自体阔筋膜、同种异体巩膜、硬脑膜、丝线、硅胶等）　将睑板和额肌连接起来，但因材料易被吸收，溶解或　切割作用，效果不持久，尽管阔筋膜较好，但要增加　Ｅ４］　ＧＯ　１　ｄｂｅｒｇｅｒ　Ｓ，Ｃｏｒｍ　Ｈ．Ｏｐｈｔｈａｌ　ｐｌａｓｔ　Ｒｅｃｏｎｓｔｒ　Ｓｕｒｇ　ＥＪ］．１９９１，７：４８．　［５１　Ｃｏｎｖｅｒｓｅ　ＪＭ，ｅｄｓ．Ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ＰｌａｓｔｉＣ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，ｅｄ　２．Ｐｈｉｌａｄｅｐｈｉａ，Ｗ．Ｂ［Ｊ］．Ｓａｕｎｄｅｒｓ　Ｃｏｍｐａｎｙ，１９７７，９１８—　９４０．　［６］黄发明．额肌筋膜瓣矫正上睑垂并发症的统计［Ｊ］．中　华整形烧伤外科杂志，１９９９，１５（３０）：１９－２２．　患者的痛苦，并且手术较麻烦，而利用额肌肌瓣自身　行上睑悬吊则避免了以上缺点，并且利用额肌自然　［７］李绍珍．眼科手术学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，　１９９７：１７Ｏ．　１３６例胆结石手术期抗生素的应用分析　李　兵　林凤　（贵阳市第一民医院，贵州贵阳５５０００２）　中图分类号：Ｒ９６　文献标识码：Ｂ　文章编号：１０００—７４４Ｘ（２０１４）０５—０４２７—０２　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ＩＳＳＮ．１０００—７４４Ｘ．２０１４．０５．０１６　胆结石手术为污染性手术，预防性使用抗菌药　物是预防手术感染、提高治愈率的有效措施。但预　防性抗菌药物应用过度，会增加院内微生态压力，造　５　ｄ，最长的３３　ｄ，平均住院天数（１０±４．０６）ｄ。　１．２方法对１３６例胆结石手术病例进行回顾性　的调查，填写“手术病人抗生素药物使用情况调查　表”内容包括患者的姓名、性别、年龄、体质量、入院　时间、出院时间、诊断、手术名称、手术起止时间、术　前和术后的用药时间、药物名称、用法用量、用药的　起止时间、累计用抗生素的种内数和时间、治疗结果　成细菌耐药性的增加，引起耐药菌株在院内的传播　和流行Ｅ１］。为了解我院胆结石手术住院病人用药，　加强抗菌药物合理使用，作者对肝胆科手术患者抗　菌药物的使用进行了回顾性的调查，现报告如下。　１资料与方法　等，最后参考《抗菌药物Ｉ临床应用指导原则》［２］。对　抗菌药物的种类、疗程和用药情况进行统计评价。　２　结　果　１．１　一般资料　２００９年ｌＯ月至２０ｌＯ年９月，我　院肝胆科出院病历，按随机抽样方法，共１３６例。男　性４３例，女性９３例；年龄最大的８３岁年龄最小的　１３岁，平均年龄（４９±１３．５８）岁；住院时间最短的　注：’通信作者　２．１药物的使用情况和频率　本次调查中抗生素　的使用率为１００％，其中涉及了４大类１０品种包括　口一内酰胺类５种，硝咪唑类１种，喹诺酮类３种，氨　基糖苷类１种。其中使用最多的是Ｂ一内酰胺类，使