附件3
传统医学医术确有专长考核申请表
姓 名 出 生 年 月 参加工 作时间 学 历 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮 政编码 联系电话 性 别 籍 贯 民 族 出 生 地 点 身份证号码 相片 现从事主要职业 学 位 电子邮件地址 传 真 个 人 简 历 肄 毕 业 结 起止年月 学习（工作）单位 本人技术专长述评 专长类别：（只能选一项） □内科 □外科 □妇科 □儿科 □针灸科 □推拿科 □骨伤科 □其他 县级卫生、中医药行政部门初审意见 印 章 年 月 日 地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见 印 章 年 月 日 注：1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3．相片一律用近期二寸免冠正面半身照。
4．学习简历应从小学写起。 5．A4纸